Cap nhat: 09/07/2025
Thông tư 63/2025/TT-BQP

Mẫu số I
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————–
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾ
(dùng cho quân nhân, người lao động tham gia bảo hiểm xã hội do Bộ Quốc phòng quản lý)
I. Đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH, BHYT
[01]. Họ và tên (chữ in hoa):…………………………………………………………………………
[02]. Mã định danh (mã sổ BHXH, mã thẻ BHYT – nếu đã được cấp): …………………………
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………… [04]. Giới tính: …………………………
[05]. Dân tộc: ………………………………………….. [06]. Quốc tịch: …………………………
[07]. Cấp bậc: …………………………………………. [08]. Chức vụ: …………………………
[09]. Đối tượng: ….……………………………………. [10]. Diện quản lý: …………………….
[11]. Nơi cấp giấy khai sinh: (theo đơn vị hành chính tại địa phương)
…………………………………………………………………………………………………………
[12]. Số ĐDCN/CC: ……………………………………………………
[13]. Nơi thường trú/tạm trú (theo đơn vị hành chính tại địa phương): …………………………
…………………………………………………………………………………………………………
[14]. Tuyển dụng (tháng, năm): …………………………Ngành/nghề: …………………………
Nhập ngũ: ………………………… Xuất ngũ: …………………………Tái ngũ: ……………….
[15]. Tổng mức lương đóng BHXH, BHYT: …………………………………….đồng, trong đó:
Hệ số lương:……………Hệ số PCCV:……….% PCTNN:……………% PCTNVK:…………..
[16]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: …………………………………….Mã: …………………………
II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH, BHYT thay đổi thông tin trên thẻ BHYT
[01]. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………………………………………………………
[02]. Mã định danh (mã sổ BHXH, mã thẻ BHYT – nếu đã được cấp): …………………………
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………… [04]. Giới tính: …………………………
[05]. Số ĐDCN/CC: …………………………………………………………………………………..
[06]. Nội dung thay đổi: ………………………………………………………………………………
[07]. Hồ sơ kèm theo: ………………………………………………………………………………
[08]. Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(cấp trung đoàn và tương đương) | ………., ngày …… tháng …… năm……
NGƯỜI KHAI
(ký, ghi rõ họ, tên)