Cap nhat: 06/10/2025
Thông tư 22/2025/TT-BYT

PHỤ LỤC II
MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh
Kính gửi: …………………………(1) …………….……………….
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị:……………………………………….…
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………………………………….
Nơi cư trú:…………………………………………………..…….…………………
Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: …………………..………………..…
Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan y tế cấp Giấy chứng sinh cho trẻ theo thông tin dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên trẻ: ………………………………………………………………………
Tên dự kiến lúc sinh là (nếu có): …………………………………………………………
Được sinh ra lúc vào lúc:………..giờ…….…phút, ngày ……..… tháng …..… năm ……
Tại:………………………………………..………………………………………………
Giới tính lúc sinh: Trai □     Gái □   Không rõ □      Cân nặng lúc sinh: ………… gam
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ: ……………………….…………………….……..…
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………..…… Dân tộc: …….……………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..……………………………………
Nơi cư trú: ………………………..………………….…………………………………………..
Mã số BHXH/BHYT: ………..………………….…………………………………………
Họ, chữ đệm, tên người đỡ đẻ: ……………………………….………. Số điện thoại: …………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..…………………………………….
Chú thích :
(1): Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quản lý người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc nhân viên y tế thôn, bản, cô đỡ thôn, bản đã đỡ đẻ cho trẻ.
(2): Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp Giấy chứng sinh cư trú.
Xác nhận của người đỡ đẻ
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) | …..……(2), ngày……….tháng……….. năm ..……….
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)