Cap nhat: 10/07/2025
Nghị định 162/2025/NĐ-CP

Mẫu số 04
I. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
Full name (in capital letters) Sex Male Female
Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………..
Other names (if any)
3. Sinh ngày ………. tháng …….. năm…… 4. Nơi sinh: ………………………………….
Date Of birth (Day, Month, Year) Place of birth
5. Quốc tịch: …………………………………………………………………………………
Nationality
6. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): ……………………………………………….
Education (or years of attending school)
7. Nghề nghiệp (nếu có): ………………………………………………………….……….
Occupation (if any)
8. Thông tin thân nhân
Họ và tên cha: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……………
Họ và tên mẹ: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………….
Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………………….
Họ và tên con (nếu có):…………………………. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………
Child’s/Children’s full name(s)
Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con: …………………………………………………..
Residential address of father/mother/wife/husband/child
9. Địa chỉ thường trú: ……………………………………..……………………………………
Permanent residential address
10. Đến Việt Nam ngày:…./…./… bằng phương tiện: … qua cửa khẩu (nếu có):………..
Giấy tờ đã sử dụng để nhập cảnh (nếu có) (2): …………………. số: ………..……………
Document for entering Viet Nam (if any)                                   number
Ngày cấp: ………./………./……… Nơi cấp: ……………………………………………………
Issuing Date (Day, Month, Year)    Issuing authority
11. Nơi ở tại Việt Nam: …………………………………………………………………………
Address in Viet Nam
12. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán (3): ……………………………………….
Summary of the situation and process of being trafficked
13. Nội dung đề nghị hỗ trợ (4) (Request for support):
□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu (support for essential needs)
□ Hỗ trợ y tế (medical support)
□ Hỗ trợ phiên dịch (intepretation support)
□ Hỗ trợ pháp luật (legal support)
□ Trợ giúp pháp lý (legal aid)
□ Hỗ trợ tâm lý (psychological support)
14. Tình trạng sức khỏe hiện tại (5) : ……………………………………………………
Current medical status
15. Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe): ………………………………………
Information about the accompanying person(s) under 18 years old (if any): clearly state their full name(s), sex, date of birth, the relationship with the declarant, medical status)
Chú thích:
Notes
(1) Ảnh cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, phông ảnh nền trắng; chụp 06 ảnh (01 ảnh dán vào Tờ khai, 05 ảnh để dán vào mặt sau Tờ khai).
Photos on 4×6 cm size, with front view, bare head; clear faces and ears, no eyeglasses; 6 photos to be taken (one affixed on the Declaration Form, five glued on the other side of the Form).
(2) Ghi cụ thể loại giấy tờ: hộ chiếu, giấy thông hành…
Specify the type of document, for example, passport, travel document.
(3) Ghi rõ những thông tin nắm được về các đối tượng đã thực hiện hành vi mua bán người; được phát hiện, giải cứu cùng với nạn nhân khác (nếu có); có thời gian chung sống với nạn nhân tại nơi các đối tượng thực hiện hành vi giam giữ, quản lý và bị đối xử như nạn nhân (nếu có); có các dấu hiệu như: bị bóc lột tình dục, bị đối xử tàn tệ, bị thương tích…
Clearly state the information you have about the subjects who have committed human trafficking; whether you were discovered and rescued with other victims (if any), or stayed with other victims at the place where the subjects committed the acts of detention and control, and were treated as victims (if any); or had signs such as being sexually exploited, mistreated, injured, etc.
(4) Tích vào các lựa chọn hỗ trợ theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người năm 2024 nếu có nguyện vọng.
Please mark a tick in the appropriate option of support according to the provisions of the 2024 Law on Human Trafficking Prevention if desired.
(5) Nếu có xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền của Việt Nam, ghi theo nội dung đã được xác nhận.
If there is confirmation from a competent medical agency of Viet Nam, fill in according to its content.
(6) Trường hợp người khai không biết tiếng Việt, người phiên dịch ghi vào Tờ khai theo lời khai của người khai và đọc lại để đương sự và người phiên dịch cùng ký tên.
In case the declarant does not know Vietnamese, the interpreter shall fill in the Declaration Form based on their declaration and read it again for that person and the interpreter to sign at the same time.
(7) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi, người đại diện hợp pháp ký thay; đối với trẻ em và người không có khả năng tự kê khai, cán bộ tiếp nhận ghi theo lời khai, ký và ghi rõ họ tên.
For persons who have lost civil act capacity, have difficulty in perception and behavior control, or are under 14 years old, the legal representative shall sign on their behalf; for children and persons who are unable to self-declare, the officer shall fill in the declaration, sign and clearly state their full name.
__________________________
Phần dành riêng cho cán bộ xử lý:
□ Người khai là công dân nước ngoài và có đủ căn cứ xác định nạn nhân.
□ Người khai là công dân nước ngoài nhưng chưa đủ căn cứ xác định là nạn nhân.
□ Người khai chưa có đủ căn cứ xác định là công dân nước ngoài và nạn nhân.
□ Người khai có nhu cầu hỗ trợ theo quy định.
□ Người khai thuộc diện trao trả theo thỏa thuận quốc tế song phương có liên quan về phòng, chống mua bán người.
Ảnh – Photo
See Notes
(1) | TỜ KHAI
Dành cho nạn nhân là người nước ngoài bị mua bán tại Việt Nam
DECLARATION FORM
For foreigners who are subject to human trafficking in Viet Nam
Father’s full name | Date of birth (Day, Month, Year)
Mother’s full name | Date of birth (Day, Month, Year)
Spouse’s full name (if any) | Date of birth (Day, Month, Year)
Arrived in Viet Nam on                     by means of transportation | at border gate (if any)
Làm tại ……………., ngày……tháng …….. năm ………..
Done at, date (Day, Month, Year)
NGƯỜI PHIÊN DỊCH (nếu có) (6)
(Ký, ghi rõ họ tên)
The interpreter’s signature and full name (if any) | NGƯỜI KHAI (7)
(Ký, ghi rõ họ tên)
The declarant’s signature and full name