Cap nhat: 25/11/2025

GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ MUA THUỐC KHÁNG HIV
Quý ….Năm …..
Căn cứ thỏa thuận khung số ……………. ngày ….tháng…..năm … ký kết giữa ………………………và ………………………… và phụ lục kèm theo.
Căn cứ hợp đồng cung cấp thuốc kháng HIV số …… ngày…..tháng….. năm… ký kết giữa ……………và ………………….. và phụ lục kèm theo.
Căn cứ ……….
Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc đề nghị BHXH Việt Nam tạm ứng kinh phí thuốc mua kháng HIV quý …./ năm …. là:…………………….đồng
(Số tiền bằng chữ……………………………………………………………)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
TT GĐ BHYT VÀ TT ĐA TUYẾN
KHU VỰC PHÍA BẮC | Mẫu số 01/ARV
(Ban hành kèm theo Công văn số 5103/BHXH-DVT ngày 05/12/2018 của BHXH Việt Nam)
Người lập
(Ký, họ tên) | Kế toán trưởng
(Ký, họ tên) | Hà Nội, ngày…tháng….năm
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)