Cập nhật: 24/03/2026
Thông tư 04/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 01: Văn bản đề nghị thu hồi khoáng sản đối với trường hợp quy định tại điểm a khoản 1 Điều 75 Luật Địa chất và khoáng sản, khoản 9 Điều 4 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Địa chất và khoáng sản và điểm a khoản 7 Điều 5 Nghị định số 21/2026/NĐ-CP
Văn bản đề nghị (Bản đăng ký89) thu hồi khoáng sản
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) …….
………. (Tên tổ chức, cá nhân) ……………………………………………………………
Trụ sở tại: …………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………., Fax …………………………………………….
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …… ngày …. tháng ….. năm ….. do …….(tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)…….. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số ….. ngày …. tháng ….. năm …….. do ….. (tên cơ quan nhà nước, người có thẩm quyền cấp giấy phép đầu tư) ……. cấp.
Được cấp Giấy phép khai thác khoáng sản số …… ngày …. tháng ….. năm …… của ….(tên cơ quan nhà nước, người có thẩm quyền cấp giấy phép khai thác khoáng sản) ……. để khai thác khoáng sản ……..(tên khoáng sản)……. tại…… thuộc ……. (tên cấp xã)……, ……… (tên cấp tỉnh)……….. theo Dự án đầu tư …….(tên dự án)………
Đề nghị cho phép thu hồi khoáng sản …. (tên loại khoáng sản đề nghị thu hồi)….. trong quá trình thực hiện Dự án đầu tư khai thác khoáng sản ……(tên dự án)……..
Diện tích khu vực đề nghị thu hồi khoáng sản là …….. (ha, m2, km2), thuộc phạm vi ranh giới của Dự án đầu tư khai thác khoáng sản ….(tên dự án)…….., tọa độ, diện tích khu vực thu hồi được thể hiện chi tiết tại Phụ lục kèm theo.
Khối lượng khoáng sản đề nghị thu hồi: ……………(tấn, m3,…)
Mục đích sử dụng khoáng sản: ……………
Thời gian thu hồi: Từ ngày …… tháng …… năm …….. đến ngày …. tháng ….. năm …….
(Các bản vẽ có liên quan gửi kèm theo)
…….(Tên tổ chức, cá nhân)…….. cam kết nộp tiền cấp quyền khai thác khoáng sản, nghĩa vụ tài chính khác và thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
__________________
89 Áp dụng đối với trường hợp quy định tại khoản 9 Điều 4 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Địa chất và khoáng sản và điểm a khoản 7 Điều 5 Nghị định số 21/2026/NĐ-CP
PHỤ LỤC
RANH GIỚI, TỌA ĐỘ KHU VỰC ĐỀ NGHỊ THU HỒI KHOÁNG SẢN
(Kèm theo Văn bản đề nghị thu hồi khoáng sản số …. ngày …… tháng …… năm …….. của ……)
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN……….
———- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Địa danh….., ngày … tháng … năm ……
Tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN …….
———-
Điểm góc | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…) | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…)
Điểm góc | X(m) | Y(m)
1
2
…
n
Diện tích: …………(ha, m2, km2) | Diện tích: …………(ha, m2, km2) | Diện tích: …………(ha, m2, km2)