Cập nhật: 24/03/2026
Thông tư 04/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 03a: Văn bản đề nghị được sử dụng khoáng sản theo quy định tại điểm a khoản 8 Điều 96 Nghị định số 193/2025/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại khoản 35 Điều 1 Nghị định số 21/2026/NĐ-CP
Văn bản đề nghị được sử dụng khoáng sản
Kính gửi: …. (Tên cơ quan nhà nước, người có thẩm quyền) …
………. (Tên tổ chức, cánhân) ……………………………………………………………
Trụ sở tại: ………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ……………………………., Fax …………………………………………….
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …… ngày …… tháng …. năm …… do …..(tên cơ quan giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)….. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số …… ngày …. tháng ….. năm …… do ……. (tên cơ quan nhà nước, người có thẩm quyền giấy phép đầu tư)….. cấp; hoặc Căn cước công dân số ………… là nhà đầu tư hoặc nhà thầu thi công các công trình …….(tên dự án, công trình)…….
Đề nghị cho phép được sử dụng khoáng sản …..(tên khoáng sản)…….. để cung cấp cho Dự án, công trình …….(tên dự án, công trình)…….
Diện tích bãi thải, bãi chứa tập kết khoáng sản được đề nghị sử dụng là ……(ha, m2, km2), tại vị trí ……(tên địa danh)…….., tọa độ, diện tích khu vực thu hồi được thể hiện chi tiết tại Phụ lục kèm theo.
Khối lượng khoáng sản đề nghị sử dụng: ……..(tấn, m3,…).
Mục đích sử dụng khoáng sản: ……………………..
Thời gian sử dụng: từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm….
………(Tên tổ chức, cá nhân)…….. cam kết thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ tài chính và thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
PHỤ LỤC
RANH GIỚI, TỌA ĐỘ BÃI THẢI, BÃI CHỨA TẬP KẾT KHOÁNG SẢN
(Kèm theo Văn bản đề nghị được sử dụng khoáng sản ngày …… tháng …… năm …….. của……………)
TÊN TỔ CHỨC CÁ NHÂN……….
———- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Địa danh….., ngày … tháng … năm ……
Tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)
TÊN TỔ CHỨC CÁ NHÂN……….
———-
Điểm góc | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…) | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…)
Điểm góc | X(m) | Y(m)
1
2
…
n
Diện tích: …………(ha, m2, km2) | Diện tích: …………(ha, m2, km2) | Diện tích: …………(ha, m2, km2)