Cập nhật: 24/03/2026
Thông tư 04/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 02: Văn bản đề nghị cấp giấy phép khai thác khoáng sản nhóm IV
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———
Địa danh…., ngày… tháng… năm…
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN NHÓM IV
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố)……….
…………………. (Tên tổ chức, cá nhân)……………………………………………………………..
Trụ sở tại:…………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại:……………………………………….. Fax:……………………………………………………..
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …… ngày …… tháng …… năm ……. do ……… (tên cơ quan giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp)…….. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số …….. ngày …….. tháng ……….. năm …….. do ……. (Tên cơ quan cấp giấy phép đầu tư) ………. cấp.
Báo cáo kết quả khảo sát, đánh giá thông tin chung đối với khoáng sản (báo cáo kết quả thăm dò khoáng sản) ……. (tên khoáng sản nhóm IV) ……… tại ……… thuộc …….. (tên cấp xã)…….., ………. (tên cấp tỉnh) ……….. đã được …….. (cơ quan phê duyệt) ……… phê duyệt, công nhận hoặc xác nhận theo văn bản số ………. ngày ……. tháng …….. năm ………
Khối lượng (hoặc trữ lượng) …….. (tên khoáng sản) …….. được công nhận (phê duyệt, xác nhận): ………. (tấn, m3, ………).
Đề nghị được cấp giấy phép khai thác khoáng sản …. (tên khoáng sản nhóm IV) …….. tại khu vực (mỏ) …….. thuộc …….. (tên cấp xã)……….., ………(tên cấp tỉnh)……… với các nội dung như sau:
1. Khối lượng (hoặc trữ lượng) khoáng sản khai thác: ………… (tấn, m3,……).
2. Phương pháp khai thác: Khai thác lộ thiên,…
3. Công suất khai thác tối đa: ……. (tấn, m3, ……)/năm.
4. Không gian đề nghị cấp phép khai thác:
a) Diện tích khu vực khai thác: …….. (ha, m2, km2).
b) Mức sâu khai thác: Từ …….. (m) đến …….. (m).
(Không gian khai thác được thể hiện chi tiết theo Phụ lục kèm theo)
5. Thời hạn khai thác: ………. năm (tháng), kể từ ngày giấy phép có hiệu lực thi hành, trong đó: Thời gian xây dựng cơ bản mỏ là: …….. năm (tháng).
6. Dự án (công trình; nhóm dự án, công trình) sử dụng khoáng sản7: ……………………………………………..
…….. (Tên tổ chức, cá nhân) ………….. cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất, khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
________________
7 Ghi rõ tên dự án, công trình. Mục này chỉ áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân quy định tại khoản 2 Điều 72 Luật Địa chất và khoáng sản.
PHỤ LỤC
RANH GIỚI, TỌA ĐỘ KHU VỰC ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN
(Kèm theo Văn bản đề nghị cấp Giấy phép khai thác khoáng sản ngày… tháng… năm…)
1. Trường hợp không có diện tích khu vực không được phép khai thác nằm trong diện tích khu vực được phép khai thác như sau:
2. Ngoài Bảng 1 nêu trên, cần bổ sung chi tiết Bảng 2 trong trường hợp có diện tích khu vực không được phép khai thác nằm trong diện tích khu vực được phép khai thác như sau:
Tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)
TÊN TỔ CHỨC CÁ NHÂN……….
———-
Điểm góc | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…) | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…)
X (m) | Y (m)
1
2
…
n
Diện tích: …… (ha, m2, km2) | Diện tích: …… (ha, m2, km2) | Diện tích: …… (ha, m2, km2)
Mức sâu khai thác cao nhất ……(m)
Mức sâu khai thác thấp nhất ……(m) | Mức sâu khai thác cao nhất ……(m)
Mức sâu khai thác thấp nhất ……(m) | Mức sâu khai thác cao nhất ……(m)
Mức sâu khai thác thấp nhất ……(m)
Điểm góc khu vực không được phép khai thác | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…) | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…) | Diện tích khu vực không được phép khai thác (ha,
m2, km2)
Điểm góc khu vực không được phép khai thác | X (m) | Y (m) | Diện tích khu vực không được phép khai thác (ha,
m2, km2)
1
2
…
n
1
2
…
m
…….. | …….. | …………