Cap nhat: 18/08/2025
Nghị định 133/2025/NĐ-CP

Mẫu số 05
______________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Trong Tờ khai này, người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
TỜ KHAI
YÊU CẦU GHI NHẬN NGƯỜI ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP
Kính gửi1: …………………………………………………..
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp2 | DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: E-mail:
Số Chứng chỉ hành nghề:
Cơ quan cấp: | NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: E-mail:
Số Chứng chỉ hành nghề:
Cơ quan cấp: | NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: E-mail:
Số Chứng chỉ hành nghề:
Cơ quan cấp: | NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: E-mail:
Số Chứng chỉ hành nghề:
Cơ quan cấp: | NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: E-mail:
Số Chứng chỉ hành nghề:
Cơ quan cấp:
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
□ Đề nghị ghi nhận vào tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
Tên tổ chức:
Mã số đại diện: | NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
□ Đề nghị ghi nhận vào tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
Tên tổ chức:
Mã số đại diện: | NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
□ Đề nghị ghi nhận vào tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
Tên tổ chức:
Mã số đại diện: | NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
□ Đề nghị ghi nhận vào tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
Tên tổ chức:
Mã số đại diện: | NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
□ Đề nghị ghi nhận vào tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
Tên tổ chức:
Mã số đại diện:
PHÍ, LỆ PHÍ | PHÍ, LỆ PHÍ | PHÍ, LỆ PHÍ | PHÍ, LỆ PHÍ | PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí | Loại phí, lệ phí | Loại phí, lệ phí | Số tiền | Số tiền
□ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp | □ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp | □ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp
□ Lệ phí đăng bạ quyết định ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp | □ Lệ phí đăng bạ quyết định ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp | □ Lệ phí đăng bạ quyết định ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: | Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: | Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)):
CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
□ Tờ khai theo mẫu
□ Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Bản chính để đối chiếu
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
□ Tờ khai theo mẫu
□ Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Bản chính để đối chiếu
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
□ Tờ khai theo mẫu
□ Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Bản chính để đối chiếu
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
□ Tờ khai theo mẫu
□ Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Bản chính để đối chiếu
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | □
□
□

□ | □
□
□

□
CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
□ Tờ khai theo mẫu
□ Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Bản chính để đối chiếu
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
□ Tờ khai theo mẫu
□ Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Bản chính để đối chiếu
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | □
□
□

□ | □
□
□

□ | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.