Cap nhat: 22/04/2026
Nghị định 100/2026/NĐ-CP

Mẫu số 27
(I) NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Tổ chức, cá nhân là chủ Bằng độc quyền sáng chế có yêu cầu đền bù)3
(1) Tên đầy đủ:
(2) Địa chỉ:
(3) Mã quốc gia của địa chỉ:
(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:
Loại hình: [ ] Cá nhân/[ ] Doanh nghiệp/[ ] Viện nghiên cứu/[ ] Trường đại học/[ ] Khác
Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:
(5) Số căn cước (đối với cá nhân):
(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):
(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):
(8) Điện thoại:
(9) Email:
(II) ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
[ ] Là tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp được người nộp đơn ủy quyền, Mã số đại diện:
[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức Việt Nam
[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh/tổ chức 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức nước ngoài
[ ] Là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn là cá nhân
[ ] Là cá nhân đại diện theo ủy quyền của người nộp đơn là cá nhân (không nhằm mục đích kinh doanh)
(1) Tên đầy đủ:
(2) Địa chỉ:
(3) Số căn cước (đối với cá nhân):
(4) Mã số thuế (đối với tổ chức):
(5) Điện thoại:
(6) Email:
(III) GIẤY PHÉP LƯU HÀNH DƯỢC PHẨM
(1) Tên dược phẩm:
(2) Số đăng ký: Ngày cấp: Ngày hết hạn:
(3) Khoảng thời gian thủ tục đăng ký lưu hành dược phẩm lần đầu bị chậm4:
(IV) BẰNG ĐỘC QUYỀN SÁNG CHẾ
(1) Tên sáng chế:
(2) Số văn bằng bảo hộ: Ngày cấp:
(3) Kỳ hạn nộp phí sử dụng Bằng độc quyền sáng chế gần nhất:
(4) Phí sử dụng Bằng độc quyền sáng chế trong thời gian thủ tục đăng ký lưu hành dược phẩm lần đầu bị chậm:
[ ] Đã nộp [ ] Chưa nộp
(5) Trong trường hợp đã nộp phí sử dụng, đề nghị:
[ ] Khấu trừ vào kỳ duy trì hiệu lực tiếp theo
[ ] Hoàn trả cho chủ Bằng độc quyền sáng chế, hình thức hoàn trả:
[ ] Tiền mặt [ ] Chuyển khoản
(Nếu chuyển khoản, ghi rõ:
(6) Số tài khoản: Chủ tài khoản:
Ngân hàng (nêu rõ chi nhánh):
(VI) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
______________________________
1 Tên cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp.
2 Trong Tờ khai này, người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô vuông [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
3 Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế giới, ví dụ VN, US, JP.
4 Được xác định theo khoản 2 và khoản 3 Điều 131a Luật Sở hữu trí tuệ số 50/2005/QH11 ngày 29/11/2005, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 36/2009/QH12 ngày 19/6/2009, Luật số 42/2019/QH14 ngày 14/6/2019, Luật số 07/2022/QH15 ngày 16/6/2022, 93/2025/QH15 ngày 27/6/2025 và Luật số 131/2025/QH15 ngày 10/12/2025.
TỜ KHAI
YÊU CẦU ĐỀN BÙ DO CHẬM CẤP PHÉP
LƯU HÀNH LẦN ĐẦU ĐỐI VỚI
DƯỢC PHẨM SẢN XUẤT THEO BẰNG
ĐỘC QUYỀN SÁNG CHẾ
Kính gửi1: ……………….…..
Người nộp đơn dưới đây đề nghị thực hiện yêu cầu đền bù do chậm cấp phép lưu hành lần đầu đối với dược phẩm sản xuất theo Bằng độc quyền sáng chế2 | Mã hồ sơ thủ tục hành chính:

Số đơn:

Ngày nộp đơn:
(V) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC | KIỂM TRA DANH MỤC
[ ] Tờ khai, gồm ……. trang
[ ] Tài liệu xác nhận về việc chậm cấp giấy phép lưu hành dược phẩm, gồm …….. trang | [ ] | [ ] [ ] Văn bản ủy quyền bằng tiếng……….
[ ] bản dịch tiếng Việt, gồm …….. trang | [ ] | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
[ ] bản gốc | [ ] | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
[ ] bản sao ([ ] bản gốc sẽ nộp sau | [ ] | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
[ ] bản gốc đã nộp theo đơn số: ………………….) | [ ] | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
[ ] Tài liệu khác, cụ thể: | [ ] | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
[ ] | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Khai tại: ………………ngày …… tháng ….. năm …..
Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn
(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)