Cập nhật: 30/01/2026
Nghị định 15/2026/NĐ-CP

Mẫu số 06
________________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Trong Tờ khai này, người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô vuông □ nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi1: ……………………….
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp2 | TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi1: ……………………….
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp2 | DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
① | NGƯỜI NỘP ĐƠN | NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại:
Email:
Số chứng chỉ hành nghề: | (Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại:
Email:
Số chứng chỉ hành nghề: | (Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại:
Email:
Số chứng chỉ hành nghề:
② | LÝ DO CẤP LẠI CHỨNG CHỈ | LÝ DO CẤP LẠI CHỨNG CHỈ
□ Chứng chỉ hành nghề bị mất, bị lỗi, bị hỏng
□ Thông tin cá nhân của người đại diện thay đổi
□ Lĩnh vực hành nghề của người đại diện thay đổi
□ Đã khôi phục đủ điều kiện được cấp Chứng chỉ hành nghề | □ Chứng chỉ hành nghề bị mất, bị lỗi, bị hỏng
□ Thông tin cá nhân của người đại diện thay đổi
□ Lĩnh vực hành nghề của người đại diện thay đổi
□ Đã khôi phục đủ điều kiện được cấp Chứng chỉ hành nghề | □ Chứng chỉ hành nghề bị mất, bị lỗi, bị hỏng
□ Thông tin cá nhân của người đại diện thay đổi
□ Lĩnh vực hành nghề của người đại diện thay đổi
□ Đã khôi phục đủ điều kiện được cấp Chứng chỉ hành nghề
③ | PHÍ, LỆ PHÍ | PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí | Loại phí, lệ phí | Số tiền
□ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | □ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | □ Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Phí đăng bạ quyết định cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | □ Phí đăng bạ quyết định cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: | Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)):
⑤ | NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN | NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN
④ | CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
□ Tờ khai theo mẫu | □ Tờ khai theo mẫu | □ | □
□ 02 ảnh 3 x 4 (cm) | □ 02 ảnh 3 x 4 (cm) | □ | □
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | □ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | □ | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
⑤ | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.