Cap nhat: 22/04/2026
Nghị định 100/2026/NĐ-CP

Mẫu số 03
(I) NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
(1) Tên đầy đủ:
(2) Địa chỉ:
(3) Số căn cước:
(4) Điện thoại:
(5) Email:
(6) Số chứng chỉ hành nghề:
(II) LÝ DO CẤP LẠI CHỨNG CHỈ
[ ] Chứng chỉ hành nghề bị mất, bị lỗi, bị hỏng
[ ] Thông tin cá nhân của người đại diện thay đổi
[ ] Lĩnh vực hành nghề của người đại diện thay đổi
[ ] Đã khôi phục đủ điều kiện được cấp Chứng chỉ hành nghề
(V) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
______________________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Trong Tờ khai này, người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô vuông [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ
HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN
SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP | Mã hồ sơ thủ tục hành chính:
Kính gửi1: ………………………………………. | Số đơn:
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp2 | Ngày nộp đơn:
(III) PHÍ, LỆ PHÍ | (III) PHÍ, LỆ PHÍ | (III) PHÍ, LỆ PHÍ | (III) PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí | Loại phí, lệ phí | Số tiền | Số tiền
[ ] Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | [ ] Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
[ ] Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | [ ] Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
[ ] Phí đăng bạ quyết định cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | [ ] Phí đăng bạ quyết định cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: | Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
(Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định) | (Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định) | (Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định) | (Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định)
(IV) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC
TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | KIỂM TRA DANH MỤC
TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | KIỂM TRA DANH MỤC
TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
[ ] Tờ khai theo mẫu | [ ] | [ ] | [ ] [ ] 02 ảnh chân dung 3 x 4 (cm) | [ ] | [ ] | [ ] [ ] Tài liệu chứng minh đã khôi phục đủ điều kiện được cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp (nếu có) | [ ] | [ ] | [ ] Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Khai tại: ……….. ngày… tháng… năm …
Chữ ký, họ tên của người nộp đơn