Cập nhật: 30/01/2026
Nghị định 15/2026/NĐ-CP

Mẫu số 05
________________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Trong Tờ khai này, người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô vuông □ nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi1: ……………………….

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp2 | TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi1: ……………………….

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp2 | DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
① | NGƯỜI NỘP ĐƠN | NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: Email: | (Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: Email: | (Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số căn cước công dân:
Điện thoại: Email:
② | LĨNH VỰC HÀNH NGHỀ | LĨNH VỰC HÀNH NGHỀ
□ Sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí
□ Nhãn hiệu, chỉ dẫn địa lý, tên thương mại, chống cạnh tranh không lành mạnh, bí mật kinh doanh | □ Sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí
□ Nhãn hiệu, chỉ dẫn địa lý, tên thương mại, chống cạnh tranh không lành mạnh, bí mật kinh doanh | □ Sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí
□ Nhãn hiệu, chỉ dẫn địa lý, tên thương mại, chống cạnh tranh không lành mạnh, bí mật kinh doanh
③ | PHÍ, LỆ PHÍ | PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí | Loại phí, lệ phí | Số tiền
□ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | □ Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | □ Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
□ Lệ phí đăng bạ quyết định cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | □ Lệ phí đăng bạ quyết định cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: | Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)): | Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ và cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)):
⑤ | NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN | NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN
④ | CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn) | KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
□ Tờ khai theo mẫu | □ Tờ khai theo mẫu | □ | □
□ Bản sao giấy chứng nhận tốt nghiệp khoá đào tạo pháp luật về sở hữu công nghiệp và bản sao Thẻ luật sư đối với trường hợp đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 2a Điều 155 của Luật Sở hữu trí tuệ | □ Bản sao giấy chứng nhận tốt nghiệp khoá đào tạo pháp luật về sở hữu công nghiệp và bản sao Thẻ luật sư đối với trường hợp đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 2a Điều 155 của Luật Sở hữu trí tuệ | □ | □
□ Bản chính để đối chiếu | □ Bản chính để đối chiếu | □ | □
□ 02 ảnh 3 x 4 (cm) | □ 02 ảnh 3 x 4 (cm) | □ | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
□ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | □ Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan tiếp nhận hồ sơ cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp (lệ phí đăng bạ)) | □ | Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
⑤ | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN | CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi đã hoàn thành kỳ kiểm tra nghiệp vụ đại diện sở hữu công nghiệp năm ……………………………. do ………………………………………………………………………………… tổ chức với kết quả Đạt.
Tôi cam đoan đây là lần đầu tiên yêu cầu cấp mới chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | Tôi đã hoàn thành kỳ kiểm tra nghiệp vụ đại diện sở hữu công nghiệp năm ……………………………. do ………………………………………………………………………………… tổ chức với kết quả Đạt.
Tôi cam đoan đây là lần đầu tiên yêu cầu cấp mới chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | Tôi đã hoàn thành kỳ kiểm tra nghiệp vụ đại diện sở hữu công nghiệp năm ……………………………. do ………………………………………………………………………………… tổ chức với kết quả Đạt.
Tôi cam đoan đây là lần đầu tiên yêu cầu cấp mới chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. | Tôi đã hoàn thành kỳ kiểm tra nghiệp vụ đại diện sở hữu công nghiệp năm ……………………………. do ………………………………………………………………………………… tổ chức với kết quả Đạt.
Tôi cam đoan đây là lần đầu tiên yêu cầu cấp mới chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.