Cap nhat: 15/10/2025
Thông tư 98/2025/TT-BQP

Mẫu số: 02/BHYT-QĐ
TỜ KHAI THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
(dùng cho quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, người làm công tác cơ yếu để kê khai cho thân nhân)
Họ và tên:…………………………………………………………… Đối tượng: ………………………………..
Tháng, năm nhập ngũ (tuyển dụng): ……………………… Diện quản lý: …………………………….
Cấp bậc (hệ số lương): ………………………………. Chức vụ: ……………………………………………
Đơn vị (từ đại đội và tương đương trở lên): ……………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Ghi chú:
Quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, người làm công tác cơ yếu có trách nhiệm kê khai chính xác các nội dung trên và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai.
TT | Quan hệ với người kê khai | Họ và tên | Dân tộc | Nơi cư trú (Xã, Phường, đặc khu, tỉnh) | Ngày, tháng, năm sinh | Ngày, tháng, năm sinh | Số căn cước/ Số định danh cá nhân | Mã số BHXH hoặc thẻ BHYT | Nơi đăng ký KCB ban đầu | Số điện thoại
TT | Quan hệ với người kê khai | Họ và tên | Dân tộc | Nơi cư trú (Xã, Phường, đặc khu, tỉnh) | Nam | Nữ
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(ký, ghi rõ họ tên) | ………….., ngày …….. tháng … năm ……
NGƯỜI KÊ KHAI
(ký, ghi rõ họ tên)