Cap nhat: 15/10/2025
Thông tư 98/2025/TT-BQP

Mẫu số: 01/BHYT-QĐ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do – Hạnh phúc
—————-
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BHXH, BHYT
I. Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu
[01]. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………………………………………….
[02]. Mã số BHXH, mã số BHYT (nếu đã được cấp): ……………………………………….
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………….. [04]. Giới tính:………………….
[05]. Dân tộc: ……………………………………………………. [06]. Quốc tịch:…………………
[07]. Cấp bậc: ……………………………………….. [08]. Chức vụ:……………………………….
[09]. Đối tượng: …………………………………….. [10]. Diện quản lý:………………………….
[11]. Số căn cước/ Số định danh cá nhân/Hộ chiếu:…………………………………………..
[12]. Địa chỉ nơi đơn vị đóng quân (xã, phường, đặc khu/tỉnh): …………………………
[13]. Tuyển dụng (tháng, năm):…………………. Ngành/nghề: ………………………………..
Nhập ngũ: ………………………….. Xuất ngũ: ……………………. Tái ngũ: …………………….
[14]. Tổng mức lương đóng BHXH, BHYT: ………………………… đồng, trong đó:
Hệ số lương hoặc mức lương ……………………….. Hệ số PCCV: …………………. %
PCTNN: ……………… % PCTNVK: ………………………
[15]. Nơi đăng ký KBCB ban đầu: ………………………………… Mã: ………………….
[16]. Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………….
II. Đối với người tham gia đề nghị thay đổi thông tin trên thẻ BHYT
[01]. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………..
[02]. Mã số BHXH, mã số BHYT (nếu đã được cấp): ………………………………………..
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………….. [04]. Giới tính:…………………..
[05]. Số căn cước/ Số định danh cá nhân/Hộ chiếu: ……………………………………………..
[06]. Nội dung thay đổi: …………………………………………………………………………………..
[07]. Hồ sơ kèm theo: …………………………………………………………………………………….
[08]. Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
HOẶC UBND CẤP XÃ
(Cấp trung đoàn và tương đương) | …………., ngày ……. tháng … năm …….
NGƯỜI KHAI
(ký, ghi rõ họ, tên)