Cap nhat: 17/09/2025
Nghị định 215/2025/NĐ-CP

Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP SINH HOẠT HÀNG THÁNG/ BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng cho đối tượng được phong tặng Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú)
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………………………………..
2. Mã định danh cá nhân/thẻ Căn cước công dân/Thẻ Căn cước: Số ……….. ngày cấp …../…../ ….. nơi cấp…………………………………………………..
3. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Quyết định phong tặng số ………/……….. ngày ….. tháng …… năm………..
5. Chế độ đang hưởng:
a) Có thẻ BHYT không? Không □ Có □
Nếu có: Mức đóng BHYT hiện được Nhà nước hỗ trợ: 100% □ 70% □
b) Lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………… đồng.
c) Trợ cấp xã hội hàng tháng: …………………….. đồng.
d) Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………………. đồng.
đ) Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….. đồng.
6. Chế độ đề nghị được hưởng theo quy định về chi cho chủ thể di sản văn hóa phi vật thể tại Nghị định của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Di sản văn hóa.
a) Trợ cấp sinh hoạt hàng tháng □ b) Bảo hiểm y tế □
7. Các giấy tờ có liên quan:
……………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
_______________________________________
1 Người khai ký và ghi rõ họ tên: Trường hợp người đề nghị hưởng trợ cấp sinh hoạt hàng tháng, bảo hiểm y tế không thể viết tờ khai thì người khai hộ sau khi hoàn thành tờ khai đọc để người đề nghị hưởng trợ cấp sinh hoạt hàng tháng, bảo hiểm y tế thông qua và điểm chỉ; ghi họ và tên của người đề nghị hưởng trợ cấp sinh hoạt hàng tháng, bảo hiểm y tế.
…, ngày … tháng …. năm…
NGƯỜI KHAI1
(Ký, ghi rõ họ tên)