Cap nhat: 06/10/2025
Thông tư 22/2025/TT-BYT

PHỤ LỤC III
MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI
Đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi: ………………………………… (1) ……………………………………….
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị: ………………………………………..….
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………..………………………………………….
Nơi cư trú:………………………………………………………….…………………………
Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: …………………..…………………
Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………
Đề nghị ……………………………………..….. cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên trẻ: ………………………………………………………………………
Tên dự kiến lúc sinh là (Nếu có): …………………………………….…………………..
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ:……………….………….…….……………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ……..………………..……………… Dân tộc: …….…….………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..……………………………………
Nơi cư trú:…………… …………………………..……………….……………………………
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: ngày ……..… tháng ……… năm ……………
Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ vì:
1- Mất/thất lạc             □
2- Rách nát                 □
3- Nhầm lẫn thông tin □               (Ghi cụ thể): ……..…………………………………
4- Khác □ (Ghi cụ thể : ……..……………………..……………………………………
Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai như trên là hoàn toàn đúng.
Chú thích :
(1) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ;
(2) Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh cư trú
..……… (2) ..……, ngày……….tháng………… năm ………
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)