Cap nhat: 10/07/2025
Nghị định 162/2025/NĐ-CP

Mẫu số 02
Người đại diện hợp pháp
1. Họ và tên người đại diện hợp pháp: …………………………………………………….
2. Mối quan hệ với người nghi là nạn nhân: ………………………………………………
3. Số CCCD (nếu có): ………….. Ngày cấp ……………. Nơi cấp ………………………
Người nghi là nạn nhân
4. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………
5. Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………
6. Số CMND/CCCD (nếu có): ……….. Ngày cấp ……………. Nơi cấp …………………
7. Sinh ngày …. tháng ….. năm …… 8. Giới tính: …….. Nam □ Nữ □
9. Nơi sinh (tỉnh, thành phố):
10. Dân tộc: ………. 11. Quốc tịch: ………. 12. Số điện thoại (nếu có):……………………..
13. Nghề nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………….
14. Họ và tên cha: ………………………………………. Năm sinh: ……………………….
15. Họ và tên mẹ: ……………………………………….. Năm sinh: ………………………..
16. Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ………………………. Năm sinh: ……………………….
17. Họ và tên con (nếu có):…………………………………….. Năm sinh: ………………………
18. Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con tại Việt Nam: ………………………………..
19. Địa chỉ đăng ký thường trú/tạm trú trước khi bị mua bán ……………………………..
20. Bị lừa đưa đi khỏi nơi cư trú ngày: ……/…../…../…..
21. Rời Việt Nam ngày: …./…./…..bằng phương tiện: qua cửa khẩu (nếu có): ………….
22. Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có)(2)…………. số: ……………………………
Ngày cấp ……/ ……./……… Nơi cấp: ………………………………………………………
23. Nơi ở khi bị lừa đưa đến: …………………………………………………………………
24. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán(3): …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
25. Nội dung đề nghị hỗ trợ (4):
□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu
□ Hỗ trợ phiên dịch
□ Hỗ trợ y tế
□ Hỗ trợ tâm lý
□ Hỗ trợ pháp luật
□ Hỗ trợ trở về nơi cư trú
26. Nay có nguyện vọng trở về nơi cư trú (ghi rõ cụ thể địa chỉ khi về nước; thông tin người liên hệ ở trong nước: họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại): …………..…………………….
27. Tình trạng sức khỏe hiện tại (5): ………………………………………………………
Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe, nhu cầu hỗ trợ)(6): …………………….
(1) Ảnh chụp tại thời điểm đến khai báo, cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, phông ảnh nền trắng; nộp 02 ảnh (01 ảnh dán vào Tờ khai, 01 ảnh để rời).
(2) Ghi cụ thể loại giấy tờ: hộ chiếu, giấy thông hành.
(3) Ghi rõ những thông tin nắm được về các đối tượng đã thực hiện hành vi mua bán người; được phát hiện, giải cứu cùng với nạn nhân khác (nếu có); có thời gian chung sống với nạn nhân tại nơi các đối tượng thực hiện hành vi giam giữ, quản lý và bị đối xử như nạn nhân (nếu có); có các dấu hiệu như: bị bóc lột tình dục, bị đối xử tàn tệ, bị thương tích…
(4) Tích vào các lựa chọn hỗ trợ theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người năm 2024 nếu có nguyện vọng.
(5) Nếu có xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền của nước ngoài, ghi theo nội dung đã được xác nhận.
(6) Ghi cụ thể nhu cầu hỗ trợ theo mục 25 của Tờ khai
(7) Nơi nạn nhân, người đại diện hợp pháp của nạn nhân đến khai báo
(8) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi thì người đại diện hợp pháp ký thay; đối với trẻ em và người không có khả năng tự kê khai, cán bộ tiếp nhận ghi theo lời khai, ký và ghi rõ họ tên.
Ảnh người khai
(1) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
 
TỜ KHAI
Dành cho người đến trình báo/người được giải cứu
Ảnh người
dưới 18 tuổi đi
cùng (1) | (7) ……………., ngày……tháng …….. năm ……….. | (7) ……………., ngày……tháng …….. năm ………..
Ảnh người
dưới 18 tuổi đi
cùng (1) | NGƯỜI PHIÊN DỊCH (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI KHAI(8)
(Ký, ghi rõ họ tên)