Cap nhat: 04/09/2025
Quyết định 2222/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN/TỔ CHỨC, CÁ NHÂN LO MAI TÁNG
I. Họ và tên người khai (1): …………………………………….; sinh ngày…. /…../……..; Giới tính: ………..; Quốc tịch: ………………………………
Mối quan hệ với người chết/người hưởng trợ cấp:…….(2)…………………………………………………………………………………………………………
Số định danh/số căn cước công dân/hộ chiếu:………………………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ liên hệ (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường, tỉnh/thành phố): ……………………………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. Họ và tên người chết: ……………………………………Mã số giấy chứng tử/trích lục khai tử/giấy báo tử: …………………………………………
III. Danh sách thân nhân (Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết” vào cột “địa chỉ nơi cư trú” và không phải kê khai cột “ngày tháng năm sinh” và 3 cột ngoài cùng bên phải.
IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp một lần, lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng của người hưởng chết còn những tháng chưa nhận
1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng (7):…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp một lần (8): ………………………………………………………………………………………..
3. Họ và tên người được cử nhận lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng chết mà vẫn còn chế độ chưa nhận: (9) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. Cam kết của người khai (10): Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB. Việc lựa chọn loại trợ cấp tuất đã được từng thân nhân nghiên cứu, quyết định. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi phải trả lại số tiền đã nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.
(11)……
Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận các khoản trợ cấp một lần (13)
Thân nhân Thân nhân Thân nhân Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 09-HSB
Mục đích: Mẫu 09-HSB dùng để thân nhân hoặc người lo mai táng của người đang tham gia BHXH, người đang bảo lưu thời gian tham gia BHXH, người tham gia BHXH tự nguyện, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, trợ cấp hàng tháng theo Điều 23 Luật BHXH chết kê khai hưởng chế độ tử tuất, trợ cấp mai táng, trợ cấp một lần và số tiền cho những tháng chưa nhận theo quy định.
– (1) Người khai là thân nhân được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân hoặc là người lo mai táng đối với trường hợp chỉ hưởng trợ cấp mai táng. Trường hợp không còn các thân nhân nêu trên thì xác định người khai theo quy định của pháp luật về thừa kế.
Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột “Mối quan hệ với người chết” trong Danh sách tại Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.
Trường hợp người chết chỉ có thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự.
Trường hợp người chết chỉ có duy nhất một thân nhân hoặc thân nhân của người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam tham gia BHXH bắt buộc chết ủy quyền cho cá nhân, pháp nhân khác kê khai, nhận tiền trợ cấp thì người khai là cá nhân, người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của pháp luật dân sự.
Trường hợp người chết được tổ chức lo mai táng thì người khai là người đại diện theo pháp luật của tổ chức.
– (2) Ghi cụ thể mối quan hệ với người chết như: Con đẻ, con nuôi, vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ, mẹ vợ, cha chồng, mẹ chồng, cha nuôi, mẹ nuôi; nếu là thành viên khác trong gia đình thì cũng ghi cụ thể như: ông, bà, con dâu, con rể, anh, chị, em, cô, dì, chú, cậu, bác, …
Trường hợp người khai là người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của thân nhân thì ghi mối quan hệ với người hưởng trợ cấp là “Người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp”.
Trường hợp người khai là cá nhân, người đại diện theo pháp luật của pháp nhân được thân nhân ủy quyền thì ghi mối quan hệ với người hưởng trợ cấp là “Người được ủy quyền”.
Trường hợp người khai là tổ chức lo mai táng thì ghi mối quan hệ với người chết là “Tổ chức lo mai táng”.
– (3) Nếu đã có mã số BHXH thì phải ghi mã số BHXH; đồng thời ghi số định danh hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu
– (4) Ghi rõ mức thu nhập hàng tháng thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp cụ thể (nếu là trợ cấp người có công thì cũng ghi rõ là trợ cấp người có công) hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác để làm căn cứ xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần.
Trường hợp người chết là công dân nước ngoài, người hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định tại Điều 23 Luật BHXH hoặc người lo mai táng chỉ đề nghị hưởng trợ cấp mai táng thì không phải kê khai thông tin tại cột này.
– (5) Thân nhân đối chiếu điều kiện để xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần. Trường hợp chế độ được hưởng là trợ cấp tuất một lần thì để trống và được hiểu là trợ cấp tuất một lần; trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì ghi “Tuất tháng”; nếu hưởng trợ cấp tuất tháng do bị khuyết tật mức độ đặc biệt nặng hoặc suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên thì ghi: “Tuất tháng KT” hoặc “Tuất tháng 81%”; trường hợp thân nhân hoặc các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất 100% lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì ghi “Tuất tháng chọn tuất một lần”. Nếu thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất tháng không thống nhất lựa chọn hưởng tuất một lần thì loại trợ cấp được hưởng là trợ cấp tuất tháng.
Trường hợp người chết là người hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định tại Điều 23 Luật BHXH thì thân nhân không phải kê khai tại cột này.
(6) Ghi rõ hình thức nhận trợ cấp bằng tiền mặt hay qua tài khoản cá nhân. Trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản ngân hàng thì ghi bổ sung: số tài khoản, chủ tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản.
Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung: Họ và tên người đứng tên nhận trợ cấp, mối quan hệ với người hưởng trợ cấp, mã số BHXH/số căn cước công dân/hộ chiếu, địa chỉ nơi cư trú của người đứng tên nhận trợ cấp (nếu không trùng với thân nhân đã kê khai), số điện thoại di động.
Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn và đánh số trong ngoặc đơn theo thứ tự ưu tiên từ 1 đến 4. Ví dụ: Tuất tháng (1).
– (7) Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận trợ cấp mai táng; trường hợp người nhận trợ cấp không thuộc số thân nhân có tên trong Tờ khai thì ghi bổ sung: Mã số BHXH (nếu đã được cấp) hoặc số định danh hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu; địa chỉ chi tiết nơi cư trú; trường hợp nhận qua tài khoản ngân hàng thì ghi bổ sung: Số tài khoản, chủ tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản). Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận các khoản trợ cấp một lần hoặc lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng chết mà vẫn còn thời gian chưa nhận thì ghi rõ vào cuối phần này: “Tôi đồng thời nhận các khoản trợ cấp một lần và lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng chết mà vẫn còn thời gian chưa nhận”.
Trường hợp đã nhận trợ cấp mai táng theo nhóm thủ tục liên thông “Đăng ký khai tử – Xóa đăng ký thường trú – Giải quyết mai táng phí, tử tuất” theo Nghị định số 63/2024/NĐ-CP ngày 10 tháng 6 năm 2024 của Chính phủ quy định việc thực hiện liên thông điện tử hai (02) nhóm thủ tục hành chính: Đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi; và đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, giải quyết mai táng phí, tử tuất thì ghi rõ: Đã nhận trợ cấp mai táng theo nhóm thủ tục liên thông “Đăng ký khai tử – Xóa đăng ký thường trú – Giải quyết mai táng phí, tử tuất” tại Quyết định số …../QĐ-BHXH ngày … tháng … năm … của …
– (8) Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận các khoản trợ cấp một lần; trường hợp nhận qua tài khoản ngân hàng thì ghi bổ sung: Số tài khoản, chủ tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản). Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận các khoản trợ cấp một lần thì thực hiện theo hướng dẫn tại phần (7) và không phải ghi thông tin ở phần này.
Trường hợp người lao động có thời gian đóng BHXH ở nơi có phụ cấp khu vực mà thân nhân đề nghị giải quyết tuất hằng tháng và người lo mai táng đã nhận trợ cấp mai táng theo nhóm thủ tục liên thông “Đăng ký khai tử – Xóa đăng ký thường trú – Giải quyết mai táng phí, tử tuất” theo Nghị định số 63/2024/NĐ-CP ngày 10 tháng 6 năm 2024 của Chính phủ quy định việc thực hiện liên thông điện tử hai (02) nhóm thủ tục hành chính: Đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi; và đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, giải quyết mai táng phí, tử tuất thì thân nhân thống nhất cử một thân nhân hưởng trợ cấp tuất hằng tháng đứng tên đồng thời nhận khoản trợ cấp khu vực một lần.
– (9) Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng chết mà vẫn còn thời gian chưa nhận; trường hợp người hưởng chết còn thời gian chưa nhận mà thân nhân đề nghị hưởng trợ cấp tuất một lần thì người nhận các khoản trợ cấp một lần và người nhận lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng chết cho thời gian chưa nhận là một người. Trường hợp nhận qua tài khoản ngân hàng thì ghi bổ sung: Số tài khoản, chủ tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản. Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng chết mà vẫn còn thời gian chưa nhận thì thực hiện theo hướng dẫn tại phần (7) và không phải ghi thông tin ở phần này.
– (10) Trường hợp chỉ hưởng trợ cấp mai táng thì người đề nghị ghi nội dung cam kết như sau: Tôi cam kết tôi là người lo mai táng của Ông/Bà ….. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi phải trả lại số tiền đã nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết trợ cấp mai táng cho tôi theo quy định
– (11) Trường hợp thân nhân nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì giải trình lý do nộp chậm vào phần này.
– (12) Xác nhận chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là xác nhận của đơn vị sử dụng lao động đối với người lao động là công dân nước ngoài đang tham gia BHXH tại Việt Nam chết.
Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc Cơ quan đại diện ngoại giao, Cơ quan đại diện lãnh sự và Cơ quan khác được ủy quyền thực hiện chức năng lãnh sự của Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú.
Trường hợp người khai là người đại diện theo pháp luật của pháp nhân hoặc tổ chức lo mai táng đã ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu của pháp nhân thì không cần xác nhận hoặc chứng thực chữ ký.
Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của nơi chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ.
– (13) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất cử người khai làm đại diện nhận các khoản trợ cấp một lần và tiền lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng của người hưởng chết còn những tháng chưa nhận (nếu có) hoặc người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà lựa chọn tuất một lần thì các thân nhân trong danh sách ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; nếu thân nhân dưới 15 tuổi hoặc mất năng lực hành vi dân sự thì người giám hộ ký xác nhận; đồng thời ghi cụm từ “Người đại diện hợp pháp hoặc người giám hộ” lên trước dòng họ tên.
Trường hợp thân nhân chỉ đề nghị hưởng trợ cấp tuất hàng tháng hoặc người lo mai táng chỉ đề nghị hưởng trợ cấp mai táng hoặc người chết là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam hoặc thì các thân nhân không phải ký xác nhận tại mục này.
Số TT | Họ và tên | Mối quan hệ với người chết (2) | Ngày, tháng, năm sinh | Ngày, tháng, năm sinh | Địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại
(Chi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường, tỉnh/thành phố) | Mã số BHXH/số căn cước công dân/ hộ chiếu (3) | Mức thu nhập hàng tháng (4) | Loại trợ cấp tuất đề nghị hưởng (5) | Hình thức nhận tiền trợ cấp tuất hàng tháng (6)
Số TT | Họ và tên | Mối quan hệ với người chết (2) | Nam | Nữ | Địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại
(Chi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường, tỉnh/thành phố) | Mã số BHXH/số căn cước công dân/ hộ chiếu (3) | Mức thu nhập hàng tháng (4) | Loại trợ cấp tuất đề nghị hưởng (5) | Hình thức nhận tiền trợ cấp tuất hàng tháng (6)
1
2
…
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận/Chứng thực về chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (12) | . . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Người khai
(ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên, đóng dấu đối với pháp nhân)