Cap nhat: 07/10/2025
Thông tư 103/2025/TT-BQP

Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:
Họ và tên: …………………………………………….. Nam, nữ ….……………………
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………….……………………
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………….……………………….
Quê quán: ……………………………………………………….…………………………
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………………………
Những người cùng hàng thừa kế gồm: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Phần khai về đối tượng:
Họ và tên: …………………………………………….. Nam, nữ …………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………….
Quê quán: …………………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………
Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVQP) ngày ….. tháng ……. năm …………………
Phục viên (giải ngũ, thôi việc) ngày ……… tháng ………… năm ………………………
Nghề nghiệp sau khi phục viên (giải ngũ, thôi việc): ……………………………………
Đã từ trần ngày ………. tháng ……….. năm …………………………………………….
Các giấy tờ cá nhân có liên quan đến tham gia kháng chiến chống Pháp (kèm theo)
………………………………………………………………………………………………
Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Pháp:
Loại Huân, Huy chương (năm khen thưởng) ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Đối tượng đã được hưởng chế độ gì (Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chế độ khác): ………………………..…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
(Đối với đối tượng từ trần từ ngày 01 tháng 5 năm 2002 trở về sau)
Những người biết được quá trình tham gia kháng chiến chống Pháp của ông (bà):
1. Họ tên: ……………………………. Nơi thường trú: …………………………………
2. Họ tên: ……………………………. Nơi thường trú: …………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật./.
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Cấp bậc, chức vụ | Đơn vị (c, d, e, f…) | Cộng thời gian (tháng)
Tổng số thời gian tham gia kháng chiến | Tổng số thời gian tham gia kháng chiến | ……. năm ………. tháng. | ……. năm ………. tháng. | ……. năm ………. tháng.
Xác nhận của Ủy ban nhân dân…
(Ký tên, đóng dấu) | Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)