Cap nhat: 25/11/2025

Mẫu số 1
(Kèm theo Công văn số 1918/LĐTBXH-VL ngày 18/5/2018 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)
GIẤY XÁC NHẬN NGƯỜI THUỘC HỘ GIA ĐÌNH BỊ THIỆT HẠI DO SỰ CỐ MÔI TRƯỜNG BIỂN
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………………………………………. xác nhận:
Ông/bà: ………………………………………………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: …../…../…… Giới tính: …………………………………………………………….
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: ……………………………………….
Ngày cấp:…………………………………………….. Nơi cấp: …………………………………………………
Thuộc hộ gia đình ông/bà: ……………………………………………………………………………………….
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: ………………………………………..
Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………………………………..
có tên trong danh sách bị thiệt hại do sự cố môi trường biển được Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố……phê duyệt theo Quyết định số:……………………………………………..
Hộ gia đình ông/bà……………………………………………………………………………………. thuộc đối tượng (1)………………………………. trong danh sách do Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn quản lý./.
Ghi chú: (1)Ghi rõ đối tượng xác nhận là hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo. Trường hợp đối tượng xác nhận không thuộc hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo thì ghi “Không”.
ỦY BAN NHÂN DÂN
XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN….
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số: …… | ……, ngày ….. tháng ….. năm 201….
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký tên và đóng dấu)