Cap nhat: 15/12/2025
Nghị định 312/2025/NĐ-CP

Mẫu số 03
GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG, THANH TOÁN, THU HỒI TẠM ỨNG VỐN ĐẦU TƯ CÔNG HỖ TRỢ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH, HỆ THỐNG CƠ SỞ HẠ TẦNG BỐ TRÍ VÀO HẠNG MỤC CỤ THỂ/TIỂU DỰ ÁN SỬ DỤNG VỐN ĐẦU TƯ CÔNG THUỘC DỰ ÁN PPP
Kính gửi: …… (Cơ quan thanh toán).
Tên dự án, công trình:…………………………. Mã dự án đầu tư:……………………..
Doanh nghiệp dự án PPP, nhà đầu tư:…….. Mã số ĐVSDNS:……………………….
Căn cứ hợp đồng dự án giữa cơ quan ký kết hợp đồng dự án PPP và nhà đầu tư/doanh nghiệp dự án PPP số:…….. ngày… tháng…. năm….
Căn cứ Bảng tổng hợp giá trị khối lượng công việc hoàn thành theo hợp đồng dự án PPP đề nghị thanh toán số…… ngày… tháng…. năm….
Số dư tạm ứng chưa thu hồi đến trước kỳ này: ………đồng
Số đề nghị thu hồi tạm ứng kỳ này: ….. đồng
Lũy kế giá trị khối lượng hoàn thành của hạng mục/tiểu dự án sử dụng vốn đầu tư công đề nghị thanh toán:…….
Số tiền đề nghị giải ngân (bằng số, bằng chữ) …….; trong đó:
– Số tạm ứng đề nghị tạm ứng kỳ này: ……. đồng
– Số thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này: ….. đồng
Thuộc nguồn vốn:………………………………………………………….
Thuộc kế hoạch vốn:……………….. Năm…
Đơn vị: đồng, ngoại tệ
Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ……………………….Bằng chữ:…………………; trong đó đề nghị thu hồi tạm ứng: …………..đồng
Tên đơn vị thụ hưởng………………………………………………………………………………..
Số tài khoản đơn vị thụ hưởng…………………………tại………………………………….
Số tạm ứng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ này: ……………đồng
(1) Tên viết tắt của cơ quan được giao quản lý vốn nhà nước trong dự án PPP.
PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN THANH TOÁN
Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán
Kho bạc Nhà nước chấp thuận thanh toán như sau:
Đơn vị: đồng, ngoại tệ
Ghi chú:……………………………………………………………………………………………………
______________________________
1 Số tài khoản của nhà đầu tư đối với trường hợp không thành lập doanh nghiệp dự án.
CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN
CƠ QUAN ĐƯỢC GIAO QUẢN LÝ VỐN NHÀ NƯỚC TRONG DỰ ÁN PPP
——– | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số: …/GĐN-(1) | ….., ngày ……. tháng …… năm ….
Tạm ứng ☐ | Thanh toán ☐ | Thu hồi tạm ứng ☐
Số tài khoản của doanh nghiệp dự án, nhà đầu tư1: | – Vốn trong nước (TN)………… tại: …………………..
– Vốn ngoài nước (NN)……….. tại…………………….
Nội dung | Tổng giá trị phần vốn nhà nước tham gia dự án PPP | Lũy kế giá trị khối lượng công việc hoàn thành từ khởi công đến cuối kỳ trước | Lũy kế số tiền Nhà nước đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Lũy kế số tiền Nhà nước đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Số tiền đề nghị tạm ứng; thanh toán phần giá trị khối lượng công việc hoàn thành (bao gồm thu hồi tạm ứng) | Số tiền đề nghị tạm ứng; thanh toán phần giá trị khối lượng công việc hoàn thành (bao gồm thu hồi tạm ứng)
Nội dung | Tổng giá trị phần vốn nhà nước tham gia dự án PPP | Lũy kế giá trị khối lượng công việc hoàn thành từ khởi công đến cuối kỳ trước | Vốn TN | Vốn NN | Vốn TN | Vốn NN
Thanh toán cho Dự án……
Cộng
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN ĐƯỢC GIAO QUẢN LÝ VỐN NHÀ NƯỚC TRONG DỰ ÁN PPP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Cơ quan thanh toán chấp nhận | Tạm ứng | Thanh toán | Theo nội dung
Nội dung | Tổng số | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài
Số vốn chấp nhận
Mục, tiểu mục
Mục, tiểu mục
……………………..
Các năm trước
Năm nay
Thuế giá trị gia tăng
…………………
Số đơn vị thụ hưởng
Bằng chữ
Từ chối
Lý do:
NGƯỜI THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên) | LÃNH ĐẠO PHÒNG
(Ký, ghi rõ họ tên) | LÃNH ĐẠO CƠ QUAN THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)