Cap nhat: 26/09/2025
Quyết định 479/QĐ-HQKV18

Mẫu số 03- Giấy biên nhận thông tin tài liệu
GIẤY BIÊN NHẬN
Thông tin, tài liệu
Vào … giờ … ngày … tháng … năm ..tại: …………………………………………………………(2)
Tôi là ………………………………………. (3) Chức vụ: ………………………………………………
Đã nhận của ông (bà) …………………………………………………………………………………… (4)
Số CMND/Hộ chiếu (hoặc giấy tờ tùy thân): ….., ngày cấp: …/…./…. nơi cấp ……….
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..
các thông tin, tài liệu sau:
1 ………………………………………………………………………………………………………………. (5)
2 ……………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………
Giấy biên nhận thông tin, tài liệu, được lập thành … bản, giao cho người cung cấp thông tin, tài liệu 01 bản./.
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp trên (nếu có).
(2) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị tiếp công dân.
(3) Họ tên cán bộ nhận thông tin, tài liệu, bằng chứng.
(4) Người khiếu nại (tố cáo, kiến nghị, phản ánh); người có liên quan đến vụ việc khiếu nại (tố cáo, kiến nghị, phản ánh).
(5) Ghi rõ tên, số trang, tình trạng của thông tin, tài liệu, bằng chứng (tài liệu, bằng chứng là bản phô tô hoặc bản sao công chứng).
………………(1)
………………(2)
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
…………, ngày … tháng … năm  …………
Người cung cấp thông tin, tài liệu
(Ký, ghi rõ họ tên) | Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu – nếu có)