Cap nhat: 26/08/2025
Nghị định 188/2025/NĐ-CP

Mẫu số 7
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …/Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
Tên cơ sở đề nghị: Bảo hiểm xã hội …/Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
Địa chỉ:[2] ……………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………………….. Fax: ……………………… Email (nếu có): ……………………
Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:[3] … Ngày cấp: … Nơi cấp: ………………………. ……………………………………………………….
Số hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng của hợp đồng đã ký (nếu có):[4]……………………………………………….
Trường hợp đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng[5]: ……………………………….
Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:[6] (1) ………………………………………………………………………………….
(2) ………………………………………………………………………………….
(3) ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Địa chỉ tra cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ………………………………..
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số …………………./HĐKCB-BHYT ký ngày … tháng … năm 20…
___________________
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo hiểm xã hội.
[3] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị đề nghị.
[4] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ sung phụ lục hợp đồng.
[5] Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này.
[6] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH/TÊN CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số: …/…
V/v đề nghị ký hợp đồng/phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế | [1], ngày … tháng … năm …
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)