Cap nhat: 07/10/2025
Thông tư 103/2025/TT-BQP

Mẫu số 1B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————–
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG
Họ và tên: ………………………………. Bí danh: ……………… Nam, nữ …………….
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………..
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………..
Quê quán: ………………………………………………………………………………….
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………
Đơn vị, cơ quan công tác: ………………………………………………………………….
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………………………
II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên đối tượng: …………………………………………….; Nam, nữ: ………….
2. Năm sinh: ……………………………………………………………………………….
3. Dân tộc: ……………………………………………….; Tôn giáo: …………………..
4. Quê quán: ………………………………………………………………………………
5. Từ trần: Ngày … tháng … năm …. tại: …………………………………………………
6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……………………………………………….
7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ………………………………………………
– Đợt 1:
+ Ngày đi: ……………….……………………………………………………………….
+ Nơi đi: ………………………………………………………………………………….
+ Ngày về: ………………………………………………………………………………….
+ Nơi về: …………………………………………………………………………………
+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………….
+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..
– Đợt 2:
+ Ngày đi: ……………….……………………………………………………………….
+ Nơi đi: ………………………………………………………………………………….
+ Ngày về: ………………………………………………………………………………….
+ Nơi về: …………………………………………………………………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……………………………………………………………….
+ Nhiệm vụ được giao: ……………………………………………………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..
– Đợt 3:
+ Ngày đi: ……………….……………………………………………………………….
+ Nơi đi: ………………………………………………………………………………….
+ Ngày về: ……………………………………………………………………………….
+ Nơi về: …………………………………………………………………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……………………………………………………………….
+ Nhiệm vụ được giao: ……………………………………………………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..
Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: …….. năm …………. tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)
…….., ngày…..tháng…..năm 20….
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)