Cap nhat: 28/08/2025
Thông tư 12/2025/TT-BTP

BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Dùng cho trường hợp giải quyết các việc về quốc tịch)
Họ, chữ đệm và tên: …………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………..……..…….……….
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ………………………………….……………………..
………………………………………………………………………………………………
Hộ chiếu Việt Nam (nếu có): …………………………. do…………………………..……
…………………………………………………… cấp ngày …… tháng……năm..………
Nơi làm việc: ………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………….………
TÓM TẮT VỀ BẢN THÂN
(ghi rõ thông tin từ trước tới nay, quá trình sinh sống, làm gì, ở đâu?)
………………………………………………………………………………………..….…
……………………………………………………………………………………….…..…
…………………………………………………………………………………….…..….…
………………………………………………………………………………………..…..…
……………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..…..…
…………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..…..…
…………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..…..…
…………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..…..…
TÓM TẮT VỀ NGƯỜI THÂN THÍCH
Ông nội (1):
Họ, chữ đệm và tên:…………………………………………….….……………………….
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………….……………..……..……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): …………………………………………………………
Quốc tịch:…………..…..………………………………………….………………..………
Nơi cư trú hiện nay:…….…………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………
Bà nội (1):
Họ, chữ đệm và tên:……………….……………………………….……………………….
Ngày, tháng, năm sinh:………………….…………………………………………….……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………………………………..…………
Quốc tịch:…………………………………………………………………………..………
Nơi cư trú hiện nay:………………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………
Ông ngoại (1):
Họ, chữ đệm và tên:……………….……………………………….……………………….
Ngày, tháng, năm sinh:………………….…………………………………………….……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………………………………..…………
Quốc tịch:…………………………………………………………………………..………
Nơi cư trú hiện nay:………………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………
Bà ngoại (1):
Họ, chữ đệm và tên:……………….……………………………….……………………….
Ngày, tháng, năm sinh:………………….…………………………………………….……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………………………………..…………
Quốc tịch:…………………………………………………………………………..………
Nơi cư trú hiện nay:………………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………
Người cha:
Họ, chữ đệm và tên*: ………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………..……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)*: ………………………………….……………………
Quốc tịch*:…………………………………..…….………………………………..………
Nơi cư trú hiện nay:…………….…………………………………………….…………….
………………………………………………..……………………………………………..
Người mẹ:
Họ, chữ đệm và tên*: ………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………..……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)*: ………………………………….……………………
Quốc tịch*:…………………………………………………………………………..………
Nơi cư trú hiện nay:…………….…………………………………………….…………….
………………………………………………….…………………………………………..
Vợ/chồng:
Họ, chữ đệm và tên*:.…………………………………….…………………….…………
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..…………
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)*: …………………………………………..……………
Quốc tịch*:……………………………………………………………………….…………
Nơi cư trú hiện nay:…………..…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Con thứ nhất:
Họ, chữ đệm và tên*:.…………………………………………..… Giới tính *:.…………
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..…………
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)*: …………………………………………..……………
Quốc tịch*:……………………………………………………………………….…………
Nơi cư trú hiện nay:……………..………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Con thứ hai:
Họ, chữ đệm và tên*:.…………………………………………..… Giới tính *:.…………
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..…………
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)*: …………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………
Quốc tịch*:……………………………………………………………………….…………
Nơi cư trú hiện nay:…………………………..…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Con thứ ……: ……………………………………………………………………..………
Anh/chị/em ruột thứ nhất:
Họ, chữ đệm và tên:………………………………………………Giới tính:……..……..…
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………..……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): …………………………………………………………
Quốc tịch:…………………………………………….…………………………….………
Nơi cư trú hiện nay:………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Anh/chị/em ruột thứ hai:
Họ, chữ đệm và tên:………………………………………………Giới tính:…..………..…
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………..……
Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): …………………………………………………………
Quốc tịch:………………………………………….……….……………………….………
Nơi cư trú hiện nay:………………………………..……………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Anh/chị/em ruột thứ ……: …………………………………………….….……………
(Nếu số lượng con, anh/chị/em ruột nhiều hơn 02 người thì người khai lập bản khai bổ sung khai đầy đủ thông tin của từng thành viên).
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình./.
Chú thích:
(1): Chỉ khai trong trường hợp người xin nhập quốc tịch Việt Nam có ông nội và bà nội hoặc ông ngoại và bà ngoại là công dân Việt Nam.
(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm và tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)” thì công chức làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.
Mẫu TP/QT-2025-BKLL

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………., ngày …. tháng …. năm ………
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)