Cap nhat: 10/03/2026
Quyết định 01/2026/QĐ-TTg

Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_______________________________________
BẢN KHAI
Đề nghị xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”
(Dùng cho thân nhân TNXP)
____________
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
1. Họ và tên thân nhân TNXP:…………………………Số CCCD:…………………
2. Mối quan hệ với TNXP được đề nghị: ……………………………………………
3. Quê quán:……………………………………………………………………………….
4. Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………….
5. Họ và tên TNXP:…………………………………………………………………………
6. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………..Giới tính:…………………….
7. Quê quán:…………………………………………………………………………….
8. Ngày tham gia TNXP:……………..………….………………………..
9. Nơi đi TNXP:………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
10. Thời gian tham gia TNXP: Từ ngày……/……/…..…đến ngày……..
11. Đơn vị TNXP:……………………………………………………………………………
12. Địa bàn hoạt động chủ yếu:…………………………………………
13. Ngày, tháng, năm hy sinh hoặc từ trần (nếu là liệt sĩ đề nghị ghi rõ):
……………………………………………………………………………………………………………..
II. QUÁ TRÌNH THAM GIA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐẾN NAY
III. KHEN THƯỞNG
Ghi đã được khen thưởng gì? Thời gian nào, cấp nào, khen thành tích gì? (tóm tắt nếu có).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
IV. KỶ LUẬT
Hình thức kỷ luật, thời gian và lý do (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của của cơ quan thẩm định hồ sơ cấp tỉnh
Thời gian tham gia TNXP của cá nhân xét khen thưởng:…………………………….
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Làm việc gì | Năm | Tháng | Ngày
……………….
……………….
……………….
………………. | ………………
………………
………………
……………… | …………………
…………………
…………………
………………… | …….
…….
…..
……. | …….
…….
…….
……. | ……
…….
…….
…….
Xác nhận của địa phương nơi cư trú của TNXP về chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước đến thời điểm đề nghị khen thưởng (đối với thanh niên xung phong già, yếu) hoặc đến khi từ trần (đối với TNXP đã hy sinh, từ trần) | Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)