Cap nhat: 10/03/2026
Quyết định 01/2026/QĐ-TTg

Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
______________________________________
BẢN KHAI
Đề nghị tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”
________________
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
1. Họ và tên:…………………………………………Số CCCD:………………………….
Điện thoại (nếu có)………………………………………………………..
2. Ngày tháng năm sinh:……………………..Giới tính:………………………………
3. Quê quán:……………………………………………………………………………………
(Ghi cả quê quán khi tham gia thanh niên xung phong; quê quán theo địa danh hành chính hiện nay).
4. Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………….
5. Thành phần bản thân: …………………………………………………………………..
6. Dân tộc:………………. Tôn giáo:……………………. ……………………….
7. Chức vụ hiện nay……………………………………………………….
8. Ngày tham gia TNXP: ………………………………………………………….
9. Nơi đi TNXP:……………………………………………………….…
…………….…………………………………………………………………
10. Thời gian tham gia TNXP: Từ ngày…../…/…..…đến ngày……/……/…
11. Đơn vị TNXP:……………………………………………………………………………
12. Địa bàn hoạt động chủ yếu:………………………………………………………….
13. Ngày tháng năm kết nạp Đảng (nếu có)………; Đảng bộ, Chi bộ hiện nay sinh hoạt Đảng.
II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC, LÀM VIỆC THAM GIA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐẾN NAY
III. KHEN THƯỞNG
Ghi đã được khen thưởng gì? Thời gian nào, cấp nào, khen thành tích gì? (tóm tắt nếu có):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
IV. KỶ LUẬT
Hình thức kỷ luật, thời gian và lý do (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của của cơ quan thẩm định hồ sơ cấp tỉnh
Thời gian tham gia TNXP của cá nhân xét khen thưởng:…………………………….
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Làm việc gì,
ở đâu? | Năm | Tháng | Ngày
……………….
……………….
……………….
………………. | ………………
………………
………………
……………… | …………………
…………………
…………………
………………… | …….
…….
…..
……. | …….
…….
…….
……. | ……
…….
…….
…….
Xác nhận của địa phương nơi cư trú của TNXP về chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước đến thời điểm đề nghị khen thưởng | Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)