Cap nhat: 14/04/2025
Nghị định 83/2025/NĐ-CP

Mẫu số 01/BMVNAH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-
BẢN KHAI
Đề nghị tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:……………………..; tên gọi khác:…………..…….…; ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………..;
Số định danh cá nhân…………………………………………………………….;
Quê quán:…………………………………………………………………………:
Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 1 Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13)…………………………………..…………….gồm:
Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình thân nhân; hiện mẹ sống với ai…)
…………………………………………………………………………………
Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:
– Bản sao được chứng thực từ Bằng “Tổ quốc ghi công”.
– Bản sao được chứng thực từ Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
– Giấy tờ khác có liên quan (nếu có):
……………………………………………………………………………….
Tôi cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
TT | Họ và tên liệt sĩ;
Họ và tên thương binh | Số Bằng TQGC;
Số GCNTB-Tỷ lệ | Ngày cấp | Quan hệ với bà mẹ
1
2
3
…, ngày… tháng… năm…
Xác nhận của UBND cấp xã nơi tiếp nhận bản khai
Nội dung khai và chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, đóng dấu)
Họ và tên | …, ngày… tháng… năm….
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)