Cap nhat: 29/04/2026
Quyết định 222/QĐ-TTCP

Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
…, ngày … tháng … năm …
ĐƠN NGHỈ ỐM ĐAU
Kính gửi: ……………………………..…………….(1)
Tên tôi là: …..…………..…………..…………..…………..…………..…………..…………..………
Ngày, tháng, năm sinh:…..…………..……… Ngạch công chức: …..…………..…………………
Chức vụ, đơn vị công tác: …..…………..…………..…………..…………..…………..…………….
Thời gian đóng bảo hiểm xã hội: … năm … tháng …
Nay tôi làm đơn này đề nghị… (1) cho tôi được nghỉ ốm đau (hoặc nghỉ chăm sóc con ốm đau), thời gian là … ngày (từ ngày …/…/… đến hết ngày …/…/…).
Lý do xin nghỉ: …..…………..…………..…………..…………..…………..…………..………….(2)
Địa chỉ, điện thoại liên hệ khi cần: …..…………..…………..…………..…………..…………..…..
Kính đề nghị …..………(1) xem xét, giải quyết./.
Ghi chú:
(1) Người có thẩm quyền quy định tại điểm b khoản 4 Điều 5 của Quy chế.
(2) Ghi rõ bệnh lý, gửi kèm bệnh án có chỉ định nghỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
(3) Thủ trưởng đơn vị quản lý trực tiếp.
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN (3) | NGƯỜI LÀM ĐƠN