Câp nhật: 14/03/2026
Thông tư 150/2025/TT-BQP

PHỤ LỤC II
MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE QUÂN NHÂN, CÔNG NHÂN VÀ VIÊN CHỨC QUỐC PHÒNG THAM GIA LỰC LƯỢNG GÌN GIỮ HÒA BÌNH CỦA LIÊN HỢP QUỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư 150/2025/TT-BQP ngày 31 tháng 12 năm 2025  của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên:…………………; Sinh ngày: ………/…/……….. ; Nhập ngũ: …………..; Giới: Nam/Nữ
Cấp bậc:…………………………; Chức vụ, nghề nghiệp:……………………………………………………
Đơn vị:………………………………………………………………………………………………………………….
I. TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Bản thân:
…………………………………………………………………………………………………………………………
2. Gia đình:
…………………………………………………………………………………………………………………………
II. KHÁM LÂM SÀNG
IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm máu:
a) Công thức máu
– Số lượng Hồng cầu:………………… T/L – Huyết sắc tố:………………… g/L
– Số lượng Bạch cầu:………………… G/L – Số lượng Tiểu cầu:………………… G/L
– Công thức Bạch cầu:……………………………………………………………………………..
b) Sinh hóa máu
c) Xét nghiệm miễn dịch
2. Xét nghiệm nước tiểu:
Glucose…………………mmol/l; Protein niệu………………… g/l; Tế bào…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Điện tim:……………………………………………………………………………………………………………
4. X-quang ngực:……………………………………………………………………………………………………
5. Siêu âm bụng tổng quát:…………………………………………………………………………………….
6. Các xét nghiệm khác:…………………………………………………………………………………………
V. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:
Phân loại (Loại 1, 2, 3, 4):…………………Lý do (thể lực; bệnh tật hoặc tình trạng suy giảm sức lao động):…………………………………………………………………………………………………………………….
Kết luận (đủ hay không đủ điều kiện sức khỏe thực hiện nhiệm vụ):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Bệnh tật cần theo dõi và chỉ định điều trị, dự phòng: (ghi rõ từng bệnh)………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Những chỉ dẫn cần thiết khác:……………………………………………………………………………….
BỆNH VIỆN …….
HỘI ĐỒNG
KHÁM SỨC KHỎE GGHB
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Nội dung, kết quả khám, phân loại sức khỏe | Chữ ký, họ tên của bác sỹ
1. Thể lực (LOẠI:…………….)
Chiều cao:………cm; Cân nặng: ………………kg;
Vòng ngực TB:………………cm; Vòng bụng: ………………..cm
BMI [cân nặng/(chiều cao) 2 ]:………………… | …………………
2. Nội khoa
a) Tim mạch (LOẠI:……..) Mạch …. lần/phút; Huyết áp…… mmHg
…………………………………………………………………………………………..
b) Hô hấp (LOẠI:……………)…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
c) Tiêu hóa (LOẠI:………………)……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
d) Thận, tiết niệu – sinh dục nam (LOẠI:……….)………………………….
…………………………………………………………………………………………..
đ) Tâm thần – thần kinh (LOẠI:………….)……………………………………
…………………………………………………………………………………………..
e) Cơ, xương, khớp (LOẠI:…………..)……………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
g) Nội tiết, chuyển hóa, miễn dịch (LOẠI: ………………….)…………….
…………………………………………………………………………………………..
h) Bệnh máu (LOẠI:………………… )………………………………………….
………………………………………………………………………………………….. | …………………
 
…………………
 
…………………
 
…………………
 
…………………
 
…………………
 
…………………
 
…………………
3. Ngoại khoa (LOẠI:…………………)………………………………………….
………………………………………………………………………………………….. | …………………
4. Da liễu (LOẠI:…………………)……………………………………………….
………………………………………………………………………………………….. | …………………
5. Phụ sản (LOẠI:…………………)……………………………………………..
………………………………………………………………………………………….. | …………………
………………………………………………………………………………………………… | …………………
7. Tai, mũi, họng (LOẠI:…………………)……………………………………..
………………………………………………………………………………………….. | …………………
8. Răng, hàm, mặt (LOẠI:…………………)……………………………………
………………………………………………………………………………………….. | …………………
– Glucose ……………. mmol/l | – Ure ……………. mmol/l
– HbAlc ……………. % | – Creatinin ……………. µmol/l
– Cholesterol TP ……………. mmol/l | – Bilirubin TP……………. µmol/l
– Triglycerit ……………. mmol/l | – AST …………….U/l
– HDL-C ……………. mmol/l | – ALT …………….U/l
– LDL-C ……………. mmol/l | – GGT …………….U/l
– Acid Uric ……………. µmol/l
– AFP ……………………… ng/ml | – HBsAg ………………………
– CEA ……………………… ng/ml | – HBsAb ………………………
– PSA total ……………………… ng/ml | – Anti HCV ………………………
………,ngày….tháng….năm…….
Chủ tịch Hội đồng