Câp nhật: 10/03/2026
Nghị định 40/2026/NĐ-CP

PHỤ LỤC III
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP; GIA HẠN, ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP; CẤP LẠI GIẤY PHÉP
(Kèm theo Nghị định số 40/2026/NĐ-CP ngày 25 tháng 01 năm 2026 của Chính phủ)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP; GIA HẠN ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP; CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG TRONG PHẠM VI BẢO VỆ CÔNG TRÌNH THỦY LỢI
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố/xã/phường/đặc khu …………
Tên tổ chức, cá nhân xin cấp giấy phép: …………………………………………………………….
Có Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Căn cước công dân số … ngày ….. do [tên cơ quan có thẩm quyền cấp] Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: ………………………………….. Số Fax: ……………………………………………
1. Đối với đề nghị cấp giấy phép:
Đề nghị được cấp giấy phép cho các hoạt động trong phạm vi bảo vệ của công trình thủy lợi [tên công trình thủy lợi] do [tên tổ chức, cá nhân đang quản lý khai thác công trình thủy lợi] quản lý với các nội dung sau:
– Tên các hoạt động: ………………………………………………………………………………………
– Nội dung: ……………………………………………………………………………………………………
– Vị trí của các hoạt động …………………………………………………………………………………
– Thời hạn đề nghị cấp phép….; từ ngày …. tháng … năm … đến ngày …. tháng … năm …
2. Đối với đề nghị gia hạn sử dụng (hoặc điều chỉnh nội dung) giấy phép:
Đang tiến hành các hoạt động ……… trong phạm vi bảo vệ công trình thủy lợi tại vị trí theo giấy phép số…. ngày… tháng… năm… do [tên cơ quan đã cấp giấy phép]; thời hạn sử dụng giấy phép từ ……. đến ………….
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố/xã/phường/đặc khu …… xem xét và cấp giấy phép cho [tên tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn, hoặc điều chỉnh nội dung giấy phép] được tiếp tục hoạt động trong phạm vi bảo vệ công trình thủy lợi với những nội dung sau:
– Tên các hoạt động đề nghị gia hạn hoặc điều chỉnh nội dung: ……………………………….
– Vị trí của các hoạt động …………………………………………………………………………………
– Nội dung: ……………………………………………………………………………………………………
– Thời hạn đề nghị gia hạn …..; từ ngày …. tháng … năm … đến ngày …. tháng … năm …
3. Đối với đề nghị cấp lại giấy phép:
Đang tiến hành các hoạt động ……………….. trong phạm vi bảo vệ công trình thủy lợi tại vị trí theo giấy phép số …………. ngày ……… do ……………… [tên cơ quan cấp phép]; thời hạn sử dụng giấy phép từ …………. đến …………
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố/xã/phường/đặc khu ………………. xem xét và cấp lại giấy phép cho [tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép] với các nội dung sau:
– Tên các hoạt động đề nghị cấp phép lại: …………………………………………………………..
– Vị trí của các hoạt động: ………………………………………………………………………………..
– Nội dung: ……………………………………………………………………………………………………
– Thời hạn cấp phép: từ ngày …. tháng …. năm ….. đến ngày …… tháng …. năm ……….
– Lý do xin cấp lại: ………………………………………………………………………………………….
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố/xã/phường/đặc khu ……………………….  xem xét và cấp phép cho [tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép] thực hiện các hoạt động trên. Chúng tôi cam kết hoạt động đúng phạm vi được phép và tuân thủ các quy định của giấy phép./.
Hồ sơ gửi kèm theo đề nghị này gồm có [liệt kê các thành phần hồ sơ gửi kèm theo đơn này. Đối với các thành phần hồ sơ đã được tích hợp, kết nối và chia sẻ dữ liệu quốc gia thì nêu rõ tên văn bản để cơ quan có thẩm quyền tra cứu]:
TÊN TỔ CHỨC
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
….. , ngày … tháng … năm…
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP
(Ký tên, đóng dấu, ký và ghi rõ họ tên)