Câp nhật: 14/03/2026
Nghị định 37/2026/NĐ-CP

Mẫu số 15
BIÊN BẢN LẤY MẪU
Số: …
1. Tên, địa chỉ cơ sở được lấy mẫu:
2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị)
…………………………………………………………………………………………….
3. Người chứng kiến việc lấy mẫu (nếu có): Họ tên, địa chỉ
…………………………………………………………………………………………….
4. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị )
…………………………………………………………………………………………….
5. Phương pháp lấy mẫu: (Ghi rõ theo TCVN ………. hoặc QCVN …… .…. hoặc phương pháp do bộ, ngành quy định đối với từng loại sản phẩm, hàng hóa)
6. Tình trạng mẫu:
– Mẫu được chia thành:….đơn vị mẫu; ……; số lượng mẫu được lấy bảo đảm đủ để thử các chỉ tiêu cần kiểm tra theo yêu cầu quản lý và phương pháp thử quy định).
– Mẫu được niêm phong dưới sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu, người chứng kiến (nếu có).
Biên bản được lập thành …. bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, Đại diện cơ sở được kiểm tra giữ 01 bản, …..bản lưu tại đoàn kiểm tra./.
TÊN CƠ QUAN RA QĐ
KIỂM TRA
ĐOÀN KIỂM TRA
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
……., ngày … tháng … năm 20……
STT | Tên mẫu, ký hiệu/ mã hiệu | Tên cơ sở và địa chỉ NSX/NK ghi trên nhãn hoặc tên, địa chỉ cơ sở cung cấp | Đơn vị tính | (Khối lượng / số lượng)/ mẫu | Khối lượng/số lượng hàng hóa tại thời điểm lấy mẫu | Ngày sản xuất, số lô (nếu có) | Thời hạn lưu mẫu | Ghi chú
Đại diện cơ sở được lấy mẫu
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Người lấy mẫu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trưởng đoàn kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên) | Trưởng đoàn kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên)