PHỤ LỤC V

MẪU BÁO CÁO KHẢ NĂNG TÀI CHÍNH THAM GIA GÓP VỐN THÀNH LẬP TỔ CHỨC TÀI CHÍNH VI MÔ CỦA DOANH NGHIỆP KHÔNG PHẢI NGÂN HÀNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 54/2025/TT-NHNN ngày 26 tháng 12 năm 2025 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————

Kính gửi: Ban trù bị thành lập Tổ chức tài chính vi mô …

1. Thông tin về doanh nghiệp

– Tên doanh nghiệp (tên đầy đủ và chính thức, ghi bằng chữ in hoa):

– Mã định danh của doanh nghiệp (nếu có):

– Số Giấy phép thành lập hoặc đăng ký doanh nghiệp hoặc văn bản tương đương, cơ quan cấp, ngày cấp:

– Vốn điều lệ:

– Địa chỉ trụ sở chính:

– Số điện thoại:

– Số Fax:

– Tên người đại diện theo pháp luật:

+ Ngày tháng năm sinh:

+ Số định danh cá nhân; nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi đăng ký thường trú) (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

+ Số hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; quốc tịch (quốc tịch gốc, các quốc tịch hiện nay); nơi ở hiện tại (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

2. Khả năng về tài chính để góp vốn thành lập tổ chức tài chính vi mô

– Vốn chủ sở hữu (A):

– Tài sản dài hạn trừ đi Nợ dài hạn dùng để đầu tư tài sản dài hạn (B):

– Khả năng về tài chính để góp vốn thành lập tổ chức tài chính vi mô (C = A – B):

(Trường hợp doanh nghiệp hoạt động trong ngành nghề kinh doanh có yêu cầu vốn pháp định cần kê khai thêm các thông tin dưới đây)

– Mức vốn pháp định theo yêu cầu của pháp luật hiện hành áp dụng đối với ngành nghề mà doanh nghiệp đang hoạt động (trường hợp doanh nghiệp hoạt động đa ngành thì kê khai mức vốn pháp định cao nhất) (D):

– Vốn chủ sở hữu trừ mức vốn pháp định (E = A – D):

Kết luận: Đủ khả năng tài chính góp vốn thành lập tổ chức tài chính vi mô (chỉ kết luận này khi C và E tối thiểu bằng mức vốn cam kết góp của doanh nghiệp).

3. Cam kết

– Không sử dụng vốn huy động, vốn vay của các tổ chức, cá nhân khác để góp vốn; Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp của nguồn vốn góp;

– Tuân thủ các quy định tại Điều lệ tổ chức và hoạt động của tổ chức tài chính vi mô, các quy định nội bộ của tổ chức tài chính vi mô và các quy định của pháp luật có liên quan;

– Hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những hồ sơ gửi kèm (nếu có)./.

Ghi chú: Vốn chủ sở hữu, Tài sản dài hạn, Nợ dài hạn dùng để đầu tư tài sản dài hạn lấy theo báo cáo tài chính năm liền kề năm nộp hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép đã được kiểm toán độc lập và không có ý kiến ngoại trừ của đơn vị kiểm toán.