Câp nhật: 10/03/2026
Nghị định 39/2026/NĐ-CP

Mẫu số 13
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
BẢN KHAI KINH NGHIỆM NGHỀ NGHIỆP
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên:……………………………………………………………………………………….
Ngày tháng năm sinh: …………………………………………..……
Số thẻ Căn cước công dân/Số định danh cá nhân:……… ngày cấp, nơi cấp …………………………….
Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố ………….….…… xã/phường/đặc khu ……………………tỉnh/thành phố………………
Mã số bảo hiểm xã hội: …
Thời gian đóng bảo hiểm xã hội1: từ tháng … năm … đến … tháng … năm …
Trình độ chuyên môn:……………………………………………………………………..
Tổ chức xác nhận2:………………………………………………………………………….
Mã số chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ đã được cấp: …………. ngày cấp…………………………..….…. Cơ quan cấp:…….…………….………
II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC THAM GIA HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
(1) Thời gian đóng bảo hiểm xã hội tại tổ chức xác nhận.
(2) Tổ chức xác nhận bản khai kinh nghiệm nghề nghiệp của cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ đo đạc và bản đồ tại đơn vị mình và chịu trách nhiệm về nội dung xác nhận. Trường hợp cá nhân đã công tác tại nhiều tổ chức thì tại mỗi tổ chức công tác cá nhân phải có một bản kê khai được xác nhận.
STT | Tên đề án, dự án, thiết kế kỹ thuật – dự toán nhiệm vụ đo đạc và bản đồ | Nội dung công việc đã tham gia | Vị trí đảm nhiệm, cơ quan thực hiện | Thời gian tham gia
1
2
3
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC
(Chức vụ, ký, họ và tên, đóng dấu) | …, ngày … tháng … năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ, tên)