Cap nhat: 23/04/2026
Nghị định 100/2026/NĐ-CP

Mẫu số 34
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————–
ĐƠN YÊU CẦU THU HỒI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP
Kính gửi1: …………………………
(I) Người làm đơn:
(1) Tên tổ chức/cá nhân:
(2) Địa chỉ:
(3) Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số Căn cước (trường hợp người làm đơn là cá nhân):
(4) Điện thoại: ……………………………..
(5) E-mail: ……………………………..
(II) Thông tin về Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp bị đề nghị thu hồi:
(1) Tên cá nhân:
(2) Sổ Chứng chỉ:
(3) Ngày cấp:
(III) Căn cứ đề nghị thu hồi Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
(IV) Cam kết
(Tổ chức, cá nhân) ……………………. cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
______________________________
1 Tên cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp.
Khai tại: … ngày… tháng … năm …
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu nếu có)