Cap nhat: 27/04/2026
Thông tư 04/2026/TT-BCA

Mẫu 2A-1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
………….., ngày  ….. tháng ….  năm 20……
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
Họ và tên: ………………………. Bí danh: …………………….Nam, nữ …….…
Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, TNXP, cán bộ xã, phường): ……………..
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước): ……………………………………..…
Quê quán: ………………………………………………………………………….
Nơi thường trú: …………………………………..……………………………….
Đơn vị, cơ quan hiện nay (đối với người đang công tác): ………………………
Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: ………………………….
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Vào CAND (nhập ngũ, tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):
Ngày … tháng … năm ………., đơn vị (c, d, e, f): …………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Tái ngũ (nếu có) ngày … tháng … năm ………………………………………………………….
Ngày … tháng … năm đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………………..
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ………………………………………
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: …………
…………………………………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường): ……………………………………
Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường): …………………………………………….
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:
+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………..
Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ……………………………………………
Họ, tên bố: ……………………………………………………… sinh: …………. mất: ……………
Họ, tên mẹ: …………………………………………………….. sinh: …………. mất: ……………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………………………….
Vợ chồng kết hôn năm: ………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: …………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Họ, tên các con:
1. ……………………………………………………………………….. sinh: …………………………..
2. ……………………………………………………………………….. sinh: …………………………..
3. ……………………………………………………………………….. sinh: …………………………..
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ……
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)
Khai tại: ………………………………………………………………….…………
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Cấp bậc, chức vụ | Đơn vị, địa phương công tác | Địa bàn hoạt động
– Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:     …. năm …. tháng.
– Tổng thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:         …. năm …. tháng.
– Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: …. năm …. tháng. | – Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:     …. năm …. tháng.
– Tổng thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:         …. năm …. tháng.
– Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: …. năm …. tháng. | – Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:     …. năm …. tháng.
– Tổng thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:         …. năm …. tháng.
– Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: …. năm …. tháng. | – Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:     …. năm …. tháng.
– Tổng thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:         …. năm …. tháng.
– Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: …. năm …. tháng. | – Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:     …. năm …. tháng.
– Tổng thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:         …. năm …. tháng.
– Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: …. năm …. tháng.
Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường) [4] (Ký tên và đóng dấu) | Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)