Cap nhat: 07/01/2026
Thông tư 31/2025/TT-BXD

PHỤ LỤC 3
MẪU CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI, GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2025/TT-BXD ngày 31 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
Kính gửi: Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam
Căn cứ Thông tư số / /TT-BXD ngày …….. của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định về tiêu chuẩn đào tạo hoa tiêu hàng hải; cấp, thu hồi chứng chỉ chuyên môn hoa tiêu hàng hải và giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải, Công ty …………………………. đề nghị Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam xem xét, cấp Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải, Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải cho các ông (bà) có tên dưới đây:
1. Đối với hoa tiêu hàng hải hạng Ba
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./………………. ………………………
Số định danh cá nhân: …..………………………………………………………………………….
Đã hoàn thành Khoá đào tạo hoa tiêu hàng hải cơ bản ngày…tháng…năm……..
Số Giấy chứng nhận/Quyết định công nhận số:…………………………………
Số GCNKNCM thuyền trưởng tàu biển (nếu có):……………………………….
Thời gian đảm nhiệm chức danh thuyền trưởng tàu biển (nếu có): …………tháng.
Thời gian thực tập HTHH hạng Ba:…….tháng; số lượt thực tập dẫn tàu:………
□ Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Ba.
□ Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)…………………………………………………………………………………………………
Danh sách lượt dẫn tàu, thực tập dẫn tàu an toàn (gửi kèm theo).
2. Đối với hoa tiêu hàng hải hạng Nhì
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./………………. ………………………
Số định danh cá nhân : …..………………………………………………………………………….
Số GCNKNCMHTHH hạng Ba: …………………………………………………
Số GCNVHĐHTHH hiện có: ……………………………………………………
Đã dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ………………………… (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu).
Thời gian dẫn tàu có sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Ba:…….tháng; số lượt dẫn tàu an toàn:………………………………………………………………………………………………….
Số GCNKNCM Thuyền trưởng tàu biển:……………………………………………………..
Thời gian đảm nhiệm chức danh Thuyền trưởng tàu biển: …….tháng.
Thời gian thực tập HTHH hạng Nhì:…tháng; số lượt thực tập dẫn tàu an toàn:…………………………………………………………………………………………………………………
□ Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Nhì.
□ Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)……….
Danh sách lượt dẫn tàu, thực tập dẫn tàu an toàn (gửi kèm theo).
3. Đối với hoa tiêu hàng hải hạng Nhất
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./………………. ………………………
Số định danh cá nhân: …..………………………………………………………………………….
Đã hoàn thành Khoá đào tạo hoa tiêu hàng hải nâng cao ngày….tháng…năm…
Số Giấy chứng nhận/Quyết định công nhận số…….. …………………………..
Số GCNKNCMHTHH hạng Nhì: …………………………………………………………
Số GCNVHĐHTHH hiện có: …………………………………………………..
Đã dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ………………………… (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Số lượt dẫn tàu an toàn sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Nhì:….. lượt, trong thời gian:….. tháng; số lượt dẫn tàu an toàn đối với loại tàu có tổng dung tích trên 5.000 đến 10.000 và chiều dài tối đa trên 115 mét đến 145 mét:….. lượt.
Thời gian thực tập HTHH hạng Nhất: ………….tháng; số lượt thực tập dẫn tàu an toàn: ……lượt.
□ Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Nhất
□ Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu) ………
Danh sách lượt dẫn tàu, thực tập dẫn tàu an toàn (gửi kèm theo).
4. Đối với hoa tiêu hàng hải Ngoại hạng
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./………………. ………………………
Số định danh cá nhân: …..………………………….
Số GCNKNCMHTHH hạng Nhất: …..……………………………………………………
Số GCNVHĐHTHH hiện có: ……………………………………………………
Đã dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ………………………… (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu).
Số lượt dẫn tàu an toàn sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Nhất:….. lượt, trong thời gian:… tháng; số lượt dẫn tàu an toàn đối với loại tàu có tổng dung tích trên 10.000 đến 20.000 và chiều dài tối đa trên 145 mét đến 175 mét:….. lượt.
Thời gian thực tập HTHH Ngoại hạng: ……. tháng; số lượt thực tập dẫn tàu…………
□ Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: Ngoại hạng
□ Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)………..
Danh sách lượt dẫn tàu, thực tập dẫn tàu an toàn (gửi kèm theo).
5. Đối với thuyền trưởng tự dẫn tàu
Họ và tên.……………….. Sinh ngày……/……./……………….
Số định danh cá nhân: …..………………………….
Đã hoàn thành Khoá đào tạo hoa tiêu hàng hải cho thuyền trưởng tự dẫn tàu ngày….tháng….năm …
Số Giấy chứng nhận/Quyết định công nhận số……..
Số GCNKNCM thuyền trưởng tàu biển: …………………………
Thời gian đảm nhiệm chức danh thuyền trưởng tàu biển: …………tháng
Thời gian thực tập dẫn tàu: …….tháng; số lượt thực tập dẫn tàu an toàn:……lượt; trên tàu biển có tổng dung tích:……………, chiều dài tối đa:…. mét.
□ Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: Thuyền trưởng tự dẫn tàu.
□ Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu).
Danh sách lượt dẫn tàu, thực tập dẫn tàu an toàn (gửi kèm theo).
Hồ sơ kèm theo gồm có:
……………………………………………….…………………………….…………………..
(Lý do: … (áp dụng cho các trường hợp trừ cấp lần đầu)).
Tôi xin cam kết những thông tin trên và tài liệu kèm theo là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị Cục Hàng hải và Đường thủy Việt Nam xem xét, giải quyết./.
Ghi chú:
– Cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết, tương ứng với hạng hoa tiêu đề nghị.
– (1) Thủ trưởng tổ chức hoa tiêu hàng hải hoặc đơn vị quản lý thuyền trưởng.
DANH SÁCH LƯỢT DẪN TÀU, THỰC TẬP DẪN TÀU AN TOÀN
(Kèm theo Công văn số: ……………….., ngày … tháng … năm … của …………..)
Họ và tên hoa tiêu hàng hải/ thuyền trưởng: ………………………………………………..
Sinh ngày: ……..tháng………năm………………………………………………………………….
Số định danh cá nhân: …..…………………………………………………………………………
Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………………….
Số GCNKNCMHTHH (nếu có):………………………………………………………………….
Số GCNVHĐHTHH (nếu có):…………………………………………………………………….
Số GCNKNCM thuyền trưởng (nếu có):………………………………………………………
Dưới đây là danh sách tàu biển, thời gian dẫn tàu an toàn của hoa tiêu hàng hải, thuyền trưởng ………………………………………………..: □
Trong Vùng …, trên (các) tuyến dẫn tàu ……………………………………………………………….
…………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Dưới đây là danh sách tàu biển, thời gian thực tập dẫn tàu của hoa tiêu hàng hải, thuyền trưởng ……………………………………………….: □
Trong Vùng …, trên (các) tuyến dẫn tàu …………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Khu vực Cảng vụ quản lý:………………………………………………………………………..
Mẫu danh sách số lượt dẫn tàu an toàn tại nước ngoài của công dân Việt Nam có GCNKNCMHTHH do cơ quan, tổ chức nước ngoài cấp (nếu có).
DANH SÁCH SỐ LƯỢT DẪN TÀU AN TOÀN
LIST OF SAFE PILOTED MOVEMENTS
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………………..
Full name :…………………………………………………………………………………………………………
Sinh ngày: ……..tháng………năm………………………………………………………………….
Date of birth: ……………………………………………………………………………………………
Số định danh cá nhân: ……………………………………………………………………………….
Personal identification number:…………………………………………………..
Tên cơ quan, tổ chức hoa tiêu nơi hoa tiêu công tác:……………………………
Pilot’s Organization/Company name:……………………………………………………………..
Số GCNKNCMHTHH:……………………………………………………………………………
Pilot License Number:………………………………………………………………………………..
Khu vực dẫn tàu:……………………………………………………………………………………….
Pilotage area: …………………………………………………………………………………………..
Giới hạn của GCNKNCMHTHH:……………………………………………………………….
Limitation of Pilot License:………………………………………………………
Dưới đây là danh sách số lượt dẫn tàu an toàn của hoa tiêu hàng hải:
The list of safe piloted movements conducted by the marine pilot is shown below:
Tôi xin xác nhận những thông tin nêu trên là chính xác và đúng sự thật.
I hereby confirm that the above information is true and correct.
Ghi chú: (1) Đại diện người đứng đầu cơ quan, tổ chức (Representative of the Head of the Organization).
Tên đơn vị (1)
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số: /……………
“Vv cấp GCNKNCMHTHH, GCNVHĐHTHH | ……, ngày …..tháng ….. năm …….
Đề nghị nhận kết quả
□ Qua ứng dụng VNeID
□ Bản giấy (lựa chọn một trong các phương thức sau)
□ Trực tiếp
□ Qua hệ thống bưu chính: (ghi rõ thông tin, địa chỉ nhận)
□ Khác (nêu rõ):…………… | Thủ trưởng đơn vị (1)

(Ký tên, đóng dấu)
TT | Ngày dẫn tàu | Tên tàu | Tổng dung tích | Chiều dài của tàu | Tuyến dẫn tàu | Tuyến dẫn tàu | Ghi chú
TT | Ngày dẫn tàu | Tên tàu | Tổng dung tích | Chiều dài của tàu | Từ | Đến | Ghi chú
STT
No. | Ngày dẫn tàu
Date of Movements | Tên tàu
Ship’s name | Tổng dung tích
Gross tonnage | Chiều dài lớn nhất
Length overall (m) | Tuyến dẫn tàu
Pilotage route | Tuyến dẫn tàu
Pilotage route | Ghi chú
Note
STT
No. | Ngày dẫn tàu
Date of Movements | Tên tàu
Ship’s name | Tổng dung tích
Gross tonnage | Chiều dài lớn nhất
Length overall (m) | Từ
From | Đến
To | Ghi chú
Note
….. (1)
..……
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(Signed, full name and stamped)