Cap nhat: 30/09/2025
Nghị định 254/2025/NĐ-CP

Mẫu số 04.b.nn/TT
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN
Kính gửi: … (cơ quan thanh toán).
Tên dự án, công trình: … Mã dự án đầu tư: …
Chủ đầu tư/Ban QLDA: … Mã số ĐVSDNS: …
Số tài khoản của chủ đầu tư: – Vốn … tại: …
– Vốn … tại …
– ….
Căn cứ hợp đồng số: … ngày … tháng … năm … Phụ lục bổ sung hợp đồng số … ngày … tháng … năm … (nếu có);
Căn cứ Quyết định phê duyệt dự toán số … ngày … tháng … năm
Căn cứ bảng xác định giá trị khối lượng công việc hoàn thành đề nghị thanh toán số:… ngày … tháng … năm …
Lũy kế giá trị khối lượng nghiệm thu của hạng mục đề nghị thanh toán:… đồng.
Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán: … đồng.
Thuộc nguồn vốn: …
Thuộc kế hoạch: … năm …
Đơn vị: đồng
Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số:…
Bằng chữ: …
Trong đó:
– Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số): …
+ Vốn trong nước: …
+ Vốn nước ngoài: …
– Thuế giá trị gia tăng: …
– Chuyển tiền bảo hành (bằng số): …
– Chuyển tiền tạm giữ chờ quyết toán (bằng số): …
– Số trả nhà thầu/đơn vị thực hiện (bằng số): …
+ Vốn trong nước: …
+ Vốn nước ngoài: …
Tên đơn vị thụ hưởng: …
Số tài khoản đơn vị thụ hưởng: … tại: …
PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN THANH TOÁN
Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư: ….
(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)
Đơn vị: đồng/USD…
Ghi chú: …
Cơ QUAN CHỦ QUẢN
——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số: ….. | …, ngày … tháng … năm …
Số tiền đề nghị: … | Tạm ứng | Thanh toán | Theo bảng dưới đây (khung nào không sử dụng thì gạch chéo)
Nội dung | Dự toán được duyệt hoặc giá trị hợp đồng | Lũy kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Lũy kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng) | Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng)
Nội dung | Dự toán được duyệt hoặc giá trị hợp đồng | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài
Ghi tên công việc, hạng mục hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán hoặc tạm ứng
Cộng tổng
KẾ TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)
Cơ quan thanh toán chấp nhận | Tạm ứng | Thanh toán | Theo nội dung sau:
Nội dung | Tổng số | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài
Số vốn chấp nhận
– Mục…, tiểu mục
– Mục…, tiểu mục
– Mục…, tiểu mục
– Mục…, tiểu mục
Trong đó:
– Số thu hồi tạm ứng
Các năm trước
Năm nay
– Thuế giá trị gia tăng
– ….
– Số trả đơn vị thụ hưởng
Bằng chữ: | Bằng chữ: | Bằng chữ: | Bằng chữ:
Số từ chối:
Lý do: … | Lý do: … | Lý do: … | Lý do: …
NGƯỜI THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên) | LÃNH ĐẠO PHÒNG
(Ký, ghi rõ họ tên) | LÃNH ĐẠO CƠ QUAN THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)