Cap nhat: 25/10/2025

Mẫu số 04/UQ
Lập 02 bản: 01 bản lưu NH
01 bản lưu hộ gia đình
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Về việc thay đổi người đại diện đứng tên vay vốn
Kính gửi: Ngân hàng Chính sách xã hội ……………………………….
Tên tôi là: ………………………….. ; ngày, tháng, năm sinh: ……/…../……. ;
Số thẻ căn cước/căn cước công dân: …………………………..; ngày cấp:
……/…../……. ; nơi cấp: …………………………..
Nơi cư trú: …………………………………………………………………….
Là thành viên hộ gia đình do ông (bà) ……………………………………………………………………., ngày, tháng, năm sinh: ……/…../……. ; số thẻ căn cước/căn cước công dân: ………………………….. ; ngày cấp: ……/…../……. ; nơi cấp: ………………………….. làm đại diện hộ gia đình đứng tên vay vốn tại NHCSXH, thuộc Tổ Tiết kiệm và vay vốn do ông (bà) ………………………….. làm Tổ trưởng.
Hiện nay, ông (bà) ………………………….. không thể đại diện hộ gia đình để giao dịch với NHCSXH. Lý do: ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Nay, tôi làm đơn này đề nghị NHCSXH ………………………………….. cho tôi là thành viên duy nhất của hộ gia đình, từ đủ 18 tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ theo quy định của pháp luật, đang cư trú hợp pháp tại địa phương được thay ông (bà) làm người đại diện hộ gia đình đứng tên vay vốn và thực hiện các giao dịch với NHCSXH. Tôi cam kết thực hiện các giao dịch với NHCSXH theo đúng quy định và cùng với thành viên còn lại trong hộ gia đình đã tham gia ký Giấy ủy quyền (nếu có) chịu trách nhiệm đối với toàn bộ các khoản vay tại NHCSXH do người đại diện cũ đứng tên vay vốn, gồm các khoản vay:
Đơn vị: đồng
Giấy đề nghị này được lập 02 bản có giá trị pháp lý như nhau: 01 bản gửi NHCSXH nơi cho vay, 01 bản lưu hộ gia đình.
TT | Mã khoản vay | Tên chương trình | Ngày vay | Ngày đến hạn | Số tiền vay | Dư nợ hiện tại
1
2
3
…..
………..,ngày…….tháng…….năm……..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
TỔ TRƯỞNG TỔ TK&VV
(Ký, ghi rõ họ tên) | TRƯỞNG THÔN
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
(Ký tên, đóng dấu) | ………..,ngày…….tháng…….năm……..
CHẤP THUẬN CỦA NHCSXH
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)