Cap nhat: 07/10/2025
Thông tư 103/2025/TT-BQP

Mẫu số 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
1. Họ và tên: ………………………………………………….; Nam, nữ: ………………
2. Sinh ngày …………… tháng ………… năm ……………………………….…………..
3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………..
4. Dân tộc: …………………………………………………; Tôn giáo: …………………
5. Quê quán: ……………………………………………………………………………….
6. Nơi thường trú: ……………………………………………………….…………………
7. Ngày vào đảng: ………………………………………… Chính thức: ………………
8. Khen thưởng: ……….………………………………….. Kỷ luật: ……………………
9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: …………………………………………………
10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: …………………………………………
11. Nghề nghiệp hiện nay: ………………………………………………………………..
12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)
13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: ………………………………………………..
14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ……………………………………………..
– Đợt 1:
+ Ngày đi: ……………….……………………………………………………………….
+ Nơi đi: ………………………………………………………………………………….
+ Ngày về: ……………………………………………………………………………….
+ Nơi về: …………………………………………………………………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……………………………………………………………….
+ Nhiệm vụ được giao: ……………………………………………………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..
+ Người chỉ huy …………………………………………………………………………..
+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….
+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………
– Đợt 2:
+ Ngày đi: ……………….……………………………………………………………….
+ Nơi đi: ………………………………………………………………………………….
+ Ngày về: ………………………………………………………………………………….
+ Nơi về: …………………………………………………………………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……………………………………………………………….
+ Nhiệm vụ được giao: ……………………………………………………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..
+ Người chỉ huy …………………………………………………………………………..
+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….
+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………
– Đợt 3:
+ Ngày đi: ……………….……………………………………………………………….
+ Nơi đi: ………………………………………………………………………………….
+ Ngày về: ………………………………………………………………………………….
+ Nơi về: …………………………………………………………………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……………………………………………………………….
+ Nhiệm vụ được giao: ……………………………………………………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..
+ Người chỉ huy …………………………………………………………………………..
+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….
+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………
Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ………… năm ……… tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
…….., ngày……..tháng……..năm 20……
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)