Cap nhat: 10/03/2026
Nghị định 39/2026/NĐ-CP

Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
BẢN KHAI QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC1
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên:………………………………………………………………………………………
Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………….
Số thẻ Căn cước công dân/Số định danh cá nhân:………. ngày cấp, nơi cấp ……………………………
Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố …………….……; xã/phường/đặc khu ……………….. tỉnh/thành phố………….
Trình độ chuyên môn:………………………………………………………………………
Tổ chức xác nhận2:…………………………………………………………………………..
II. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO
III. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC THAM GIA HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
______________________________
1 Bản khai quá trình công tác cho người phụ trách kỹ thuật về đo đạc và bản đồ, nhân viên kỹ thuật có thời gian hoạt động thực tế tối thiểu 05 năm phù hợp với nội dung đề nghị cấp phép.
2 Tổ chức xác nhận bản khai quá trình công tác của cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ đo đạc và bản đồ tại đơn vị mình và chịu trách nhiệm về nội dung xác nhận. Trường hợp cá nhân đã công tác tại nhiều tổ chức thì tại mỗi tổ chức công tác cá nhân phải có một bản kê khai được xác nhận.
Thời gian | Cơ sở đào tạo | Bằng cấp được nhận | Năm tốt nghiệp
Từ đến
STT | Tên đề án, dự án, thiết kế kỹ thuật – dự toán nhiệm vụ đo đạc và bản đồ | Nội dung công việc đã tham gia | Vị trí đảm nhiệm | Thời gian tham gia
1 | Đo đạc, thành lập bản đồ địa hình tỷ lệ 1:500 khu đô thị … | Đo đạc, thành lập bản đồ địa hình | Nhân viên | 01/2000 – 06/2000
2 | Đo đạc, thành lập bản đồ địa hình tỷ lệ 1:1000 khu công nghiệp Thắng Lợi | Đo đạc, thành lập bản đồ địa hình | Nhân viên | 08/2000 – 03/2001
3 | Đo đạc, thành lập bản đồ địa chính, kê khai đăng ký lập hồ sơ địa chính …, tỉnh …. | Xây dựng lưới tọa độ địa chính; đo vẽ chi tiết; biên tập bản đồ địa chính | Nhân viên | 05/2001 -05/2004
4 | Khảo sát công trình nhà chung cư Thăng Long | Đo đạc, thành lập bản đồ công trình | Nhân viên | 08/2004 – 11/2004
5 | Đo đạc, thành lập bản đồ địa hình …. | Đo đạc, thành lập bản đồ địa hình | Nhân viên | 03/2005 – 09/2005
6 | Đo đạc, thành lập bản đồ địa chính, kê khai đăng ký lập hồ sơ địa chính …, tỉnh …. | Xây dựng lưới tọa độ địa chính; đo vẽ chi tiết; biên tập bản đồ địa chính | Nhân viên | 01/2005 -06/2006
7 | ………………. | ………………. | …………… | ………
8 | Đo đạc, thành lập bản đồ địa chính, kê khai đăng ký lập hồ sơ địa chính …, tỉnh …. | Xây dựng lưới tọa độ địa chính; đo vẽ chi tiết; biên tập bản đồ địa chính | Tổ trưởng | 08/2025-11/2025
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC
(Chức vụ, ký, họ và tên, đóng dấu) | …, ngày… tháng … năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ, tên)