Cap nhat: 22/04/2026
Nghị định 100/2026/NĐ-CP

Mẫu số 05
(I) NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp)
(1) Tên đầy đủ:
(2) Địa chỉ:
(3) Số căn cước:
(4) Điện thoại:
(5) Email:
(6) Số Chứng chỉ hành nghề:
(7) Cơ quan cấp:
(II) NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
[ ] Đề nghị ghi nhận vào tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:
Tên tổ chức:
Mã số đại diện:
(V) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
______________________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Trong Tờ khai này, người nộp đơn đánh dấu “x” vào ô vuông [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
TỜ KHAI
YÊU CẦU GHI NHẬN
NGƯỜI ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP | Mã hồ sơ thủ tục hành chính:
Kính gửi1: ……………………………………… | Số đơn:
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp2 | Ngày nộp đơn:
(III) PHÍ, LỆ PHÍ | (III) PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí | Số tiền
[ ] Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp
[ ] Lệ phí đăng bạ quyết định ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
(Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định) | (Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định)
(IV) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN | KIỂM TRA DANH MỤC
TÀI LIỆU | KIỂM TRA DANH MỤC
TÀI LIỆU
[ ] Tờ khai theo mẫu | [ ] | [ ] [ ] Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp | [ ] | [ ] [ ] Bản chính để đối chiếu | [ ] | [ ] Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Khai tại: ……………… ngày … tháng … năm …
Chữ ký, họ tên người nộp đơn