Cập nhật: 24/03/2026
Thông tư 04/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 03: Văn bản đề nghị cấp giấy phép khai thác tận thu khoáng sản
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Địa danh………….., ngày ……. tháng …… năm ……..
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ……..
…………… (Tên tổ chức, cá nhân) ……………………………………………………………………….
Trụ sở tại:………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………….. Fax: ……………………………………………………
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …… ngày …… tháng ….. năm …… do …… (tên cơ quan giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) ……….. cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số …… ngày ….. tháng ….. năm …… do ………… (Tên cơ quan cấp giấy phép đầu tư) ……. cấp.
Đề nghị được cấp giấy phép khai thác tận thu khoáng sản …… (tên khoáng sản) …… tại bãi thải …… của khu vực (mỏ) …… thuộc …… (tên cấp xã) ……., …….. (tên cấp tỉnh) …… với các nội dung như sau:
1. Khối lượng khoáng sản đề nghị được khai thác: …… (tấn, m3, ……).
2. Phương pháp khai thác: Lộ thiên, hầm lò, khác.
3. Công suất khai thác tối đa: …… (tấn, m3, ……)/năm.
4. Không gian đề nghị cấp phép khai thác:
a) Diện tích khu vực khai thác: …… (ha, m2, km2).
b) Mức sâu khai thác: Từ …… (m) đến ……. (m).
(Không gian khai thác được thể hiện chi tiết theo Phụ lục kèm theo)
5. Thời hạn khai thác: …… năm (tháng), kể từ ngày giấy phép có hiệu lực thi hành, trong đó: Thời gian xây dựng cơ bản mỏ là: …… năm (tháng).
…… (Tên tổ chức, cá nhân) …… cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về địa chất, khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
PHỤ LỤC
RANH GIỚI, TỌA ĐỘ KHU VỰC ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN
(Kèm theo Văn bản đề nghị cấp Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản ngày …….. tháng ……. năm ……..)
Tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)
TÊN TỔ CHỨC CÁ NHÂN……….
———-
Điểm góc | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…) | Hệ tọa độ VN-2000
(Kinh tuyến trục … múi chiếu…)
Điểm góc | X (m) | Y (m)
1
2
…
n
Diện tích: …… (ha, m2, km2) | Diện tích: …… (ha, m2, km2) | Diện tích: …… (ha, m2, km2)
Mức sâu khai thác cao nhất …….(m)
Mức sâu khai thác thấp nhất ……..(m) | Mức sâu khai thác cao nhất …….(m)
Mức sâu khai thác thấp nhất ……..(m) | Mức sâu khai thác cao nhất …….(m)
Mức sâu khai thác thấp nhất ……..(m)